Gestion

Il s'agit d'une urgence neurologique qui nécessite un transfert immédiat vers un spécialiste.

• Le traitement nécessite l'avis d'un spécialiste mais comprend
  • l'analgésie
    • Il faut s'assurer qu'un soulagement adéquat de la douleur est fourni rapidement aux personnes dont on soupçonne ou confirme la présence de métastases spinales ou d'une compression métastatique de la moelle épinière, y compris pendant que la personne est en attente d'examens ou de traitement.
  • bisphosphonates
    • indiqués en cas d'atteinte vertébrale due à un myélome ou à un cancer du sein bisphosphonates pour réduire la douleur et le risque de fracture/effondrement vertébral
    • les bisphosphonates ne doivent pas être utilisés pour traiter la douleur vertébrale chez les patients présentant une atteinte vertébrale due à des types de tumeurs autres que le myélome, le cancer du sein ou le cancer de la prostate (en cas d'échec de l'analgésie conventionnelle) ou dans l'intention de prévenir le CSM, sauf dans le cadre d'un essai contrôlé randomisé.
  • le dénosumab
    • est recommandé comme option pour prévenir les événements liés au squelette (fracture pathologique, radiation osseuse, compression de la moelle épinière ou chirurgie osseuse) chez les adultes atteints de métastases osseuses dues à un cancer du sein ou à des tumeurs solides autres que le cancer de la prostate, si
      • des bisphosphonates seraient autrement prescrits et
      • le fabricant fournit le dénosumab avec la remise convenue dans le cadre du programme d'accès des patients.
    • n'est pas recommandé pour prévenir les événements liés au squelette chez les adultes atteints de métastases osseuses d'un cancer de la prostate.
  • radiothérapie
    • métastases spinales asymptomatiques
      • n'envisager la radiothérapie que si
        • elle fait partie d'un essai contrôlé randomisé visant à prévenir les métastases osseuses du cancer de la prostate, ou
        • dans le cadre d'une stratégie de traitement des oligométastases avec atteinte spinale ou
        • il existe des signes radiologiques de compression imminente de la moelle par une tumeur épidurale ou intradurale
    • métastases spinales avec douleur non mécanique
      • proposer une radiothérapie monofractionnée de 8 Gy, même si la personne est paralysée, ou
      • envisager une radiothérapie ablative stéréotaxique pour les personnes ayant un bon pronostic global ou des métastases vertébrales avec atteinte de la colonne vertébrale
    • radiothérapie en cas de MSCC et si l'intervention chirurgicale n'est pas appropriée
      • proposer une radiothérapie urgente dès que possible et dans les 24 heures, sauf si
        • ils souffrent d'une tétraplégie ou d'une paraplégie complète depuis 2 semaines ou plus et la douleur est bien contrôlée ou
        • le pronostic global est considéré comme mauvais
          
          
  • interventions pour traiter les métastases spinales avec MSCC
    • Pour les personnes atteintes de métastases spinales avec MSCC, les interventions suivantes doivent être envisagées :
    • décompression chirurgicale de la moelle épinière
    • stabilisation chirurgicale de la colonne vertébrale
    • Les données montrent que la survie des patients atteints de CSM peut être améliorée par une décompression palliative avant l'apparition des déficits moteurs (3).
      • après l'apparition d'un déficit moteur, la survie peut encore être améliorée par une intervention chirurgicale dans les 7 jours
      • la survie globale est meilleure chez les patients âgés de moins de 55 ans (3)
  • corticostéroïdes
    • pour les personnes présentant des symptômes neurologiques ou des signes de MSCC :
      • proposer 16 mg de dexaméthasone par voie orale (ou une dose parentérale équivalente) dès que possible.
      • après la dose initiale, continuer à administrer 16 mg de dexaméthasone par voie orale (ou une dose parentérale équivalente) par jour pour les personnes en attente d'une intervention chirurgicale ou d'une radiothérapie.
      • après l'intervention chirurgicale ou au début de la radiothérapie, réduire progressivement la dose jusqu'à l'arrêt.
    • si la dexaméthasone est administrée avant l'imagerie, et que les métastases spinales et le MSCC sont par la suite exclus, interrompre le traitement
    • envisager d'administrer des corticostéroïdes dans le cadre de la prise en charge initiale des personnes atteintes de métastases spinales ou de MSCC qui ne présentent pas de symptômes ou de signes neurologiques, si elles ont :
      • une douleur intense ou
      • une hémopathie maligne
    • pour les personnes atteintes d'une hémopathie maligne confirmée avec des métastases spinales (avec ou sans symptômes ou signes neurologiques) :
      • proposer 16 mg de dexaméthasone orale (ou une dose parentérale équivalente) dès que possible
      • après la dose initiale, proposer un traitement corticostéroïde supplémentaire en concertation avec l'équipe multidisciplinaire d'hématologie
    • demander l'avis d'un spécialiste en hématologie avant de commencer un traitement par corticostéroïdes pour les personnes présentant une suspicion radiologique de lymphome ou de myélome avec métastases spinales sans symptômes ou signes neurologiques
    • pour les personnes qui suivent un traitement aux corticostéroïdes :
      • surveiller la glycémie et
      • proposer un inhibiteur de la pompe à protons pour la suppression de l'acide
  • interventions pour la thromboprophylaxie
    • en cas de suspicion de MSCC, utiliser des bas de compression/anti-embolie gradués de la longueur de la cuisse, sauf contre-indication, et/ou une compression pneumatique intermittente ou des dispositifs d'impulsion du pied
      • proposer aux patients atteints de CSM et présentant un risque élevé de thromboembolie veineuse (y compris ceux traités chirurgicalement et jugés sûrs pour l'anticoagulation) une héparine thromboprophylactique sous-cutanée de faible poids moléculaire en plus de la thromboprophylaxie mécanique.
      • pour les patients souffrant de MSCC, évaluer individuellement la durée du traitement thromboprophylactique, en fonction de la présence de facteurs de risque permanents, de l'état clinique général et du retour à la mobilité.

Notes (2) :

• si un patient soupçonné d'être atteint d'un CSM est jugé apte à subir un examen et un traitement, une IRM urgente de l'ensemble de la colonne vertébrale est l'examen de choix.
• Utilisation et arrêt des corticostéroïdes dans le cas d'un MSCC
  • administrer une dose de charge de 16 mg de dexaméthasone dès que possible après l'évaluation, suivie d'une courte cure de 16 mg de dexaméthasone par jour pendant la planification du traitement
  • poursuivre l'administration de 16 mg de dexaméthasone par jour chez les patients en attente d'une intervention chirurgicale ou d'une radiothérapie pour le CSM. Après l'intervention chirurgicale ou le début de la radiothérapie, la dose doit être réduite progressivement sur une période de 5 à 7 jours, puis arrêtée. Si la fonction neurologique se détériore à tout moment, la dose doit être augmentée temporairement.
  • réduire progressivement et arrêter la dexaméthasone 16 mg par jour chez les patients atteints de CSM qui ne subissent pas de chirurgie ou de radiothérapie après la planification. Si la fonction neurologique
    Si la fonction neurologique se détériore à tout moment, la dose doit être reconsidérée.
  • surveiller la glycémie chez tous les patients recevant des corticostéroïdes.
  • Une gastroprotection doit être envisagée pendant que le patient est sous stéroïdes.

Référence :

• 1. NICE (septembre 2023). Métastases rachidiennes et compression médullaire métastatique.
• 2. Médecins de soins palliatifs des West Midlands (2023). Palliative care - guidelines for the use of drugs in symptom control (soins palliatifs - lignes directrices pour l'utilisation des médicaments dans le contrôle des symptômes).
• 3. Lo W-Y. Compression métastatique de la moelle épinière (MSCC) traitée par décompression palliative : Moment de la chirurgie et taux de survie. PLoS 2017 ; 12(12) : e0190342.