Le cancer du sein au stade précoce est défini comme le stade T1a ou T1b, c'est-à-dire un cancer invasif d'un diamètre inférieur à 10 mm.
Au cours des dernières décennies, la chirurgie radicale du cancer du sein précoce a été délaissée au profit de la chirurgie conservatrice du sein.
Les taux de survie sont identiques pour les patientes qui subissent une
- une mastectomie
- une tumorectomie, un curage des ganglions axillaires et une radiothérapie
- une tumorectomie seule
Les taux de récidive locale sont plus élevés chez les patientes qui optent pour une chirurgie moins agressive. Les taux de métastases à distance sont identiques.
Le curage du ganglion axillaire n'est plus considéré comme une mesure thérapeutique, mais il fournit des informations pronostiques. La biopsie du ganglion sentinelle permet de prédire le pronostic avec autant de précision que le curage axillaire total. Le ganglion sentinelle est
- le ganglion lymphatique axillaire unique qui draine la tumeur
- identifié à l'aide d'un colorant bleu vital ou d'un traceur radioactif.
L'examen de la moelle osseuse prélevée sur les deux crêtes iliaques peut fournir d'autres informations pronostiques.
Thérapie adjuvante - hormonale et chimiothérapie dans le cancer du sein au stade précoce (4) :
- il existe des preuves que la chimiothérapie adjuvante, le tamoxifène et l'ablation ou la suppression des ovaires réduisent considérablement les taux de mortalité sur 15 ans chez les femmes atteintes d'un cancer du sein au stade précoce.
- la polychimiothérapie standard à base d'anthracycline a réduit la mortalité annuelle par cancer du sein de 38 % chez les femmes de moins de 50 ans et de 20 % chez les femmes de 50 à 69 ans - les effets étaient indépendants de l'atteinte des ganglions axillaires, des récepteurs d'œstrogènes (ER) et du traitement par le tamoxifène. Ces régimes étaient significativement (p=0,0001 pour la récidive, p<0,00001 pour la mortalité due au cancer du sein) plus efficaces que la chimiothérapie à base de cyclophosphamide, de méthotrexate et de fluorouracile (CMF).
- le tamoxifène pendant 5 ans chez les femmes atteintes d'une maladie ER positive a réduit le taux annuel de mortalité par cancer du sein de 31% ; le tamoxifène pendant 5 ans était plus efficace que le tamoxifène pendant 1 ou 2 ans ; les effets étaient indépendants du statut ménopausique, de la taille de la tumeur, de l'âge de la patiente et de l'atteinte des ganglions lymphatiques
- à 15 ans, le bénéfice absolu du traitement au tamoxifène était plus de deux fois supérieur à celui obtenu à 5 ans
- le traitement au tamoxifène était inefficace chez les femmes atteintes d'un cancer du sein ER négatif
- l'ablation ou la suppression des ovaires
- a permis de réduire de 29 % la mortalité annuelle due au cancer du sein en l'absence de chimiothérapie.
- le trastuzumab (Herceptin) est également efficace en tant que thérapie adjuvante dans le cancer du sein précoce HER2 (human epidermal growth factor 2).
- Pour plus de détails sur les thérapies adjuvantes dans le cancer du sein, voir le lien suivant
Traitement néoadjuvant du cancer du sein (5)
- Le principal objectif clinique du traitement néoadjuvant (également appelé traitement primaire ou préopératoire) du cancer du sein opérable avant l'intervention chirurgicale est de réduire le stade des cancers de grande taille afin de limiter la nécessité d'une mastectomie.
- Traitements endocriniens
- Il est prouvé que les inhibiteurs de l'aromatase sont plus efficaces que le tamoxifène pour réduire la taille des cancers à récepteurs d'œstrogènes positifs chez les femmes ménopausées afin d'éviter la mastectomie. En particulier, les inhibiteurs de l'aromatase peuvent être plus efficaces chez les patientes atteintes de tumeurs à récepteurs d'œstrogènes positifs qui surexpriment fortement HER2.
- contrairement à la chimiothérapie néoadjuvante, les rémissions pathologiques complètes sont rares avec la thérapie endocrinienne, mais la facilité d'administration et l'absence d'effets secondaires en font une option de première ligne attrayante pour les femmes âgées atteintes de cancers de grande taille
- la chimiothérapie
- permet d'obtenir une régression clinique des tumeurs chez environ 70 à 80 % des patients. Cela suggère que les cancers précoces peuvent être plus chimiosensibles que les maladies métastatiques. Environ 15 à 20 % des patientes obtiennent une réponse pathologique complète de leur tumeur ; cela se produit plus souvent dans les tumeurs à récepteurs d'œstrogènes négatifs que dans les tumeurs à récepteurs d'œstrogènes positifs, et une réponse pathologique complète est un facteur prédictif d'un bon résultat à long terme.
- trastuzumab
- preuve qu'il permet d'obtenir des taux de réponse élevés en association avec une chimiothérapie néoadjuvante dans les cancers du sein surexprimant HER2.
Notes :
- NICE (6,7) déclare que :
- la planification du traitement adjuvant
- en ce qui concerne l'évaluation postopératoire et la planification du traitement adjuvant
- facteurs prédictifs
- évaluer le statut des récepteurs d'œstrogènes (ER) de tous les cancers du sein invasifs
- l'évaluation de routine du statut des récepteurs de la progestérone des tumeurs n'est pas indiquée
- tester le statut du récepteur 2 de la croissance épidermique humaine (HER2) de tous les cancers du sein invasifs
- s'assurer que les statuts ER, PR et HER2 sont disponibles et enregistrés lors des réunions de l'équipe pluridisciplinaire préopératoire et postopératoire lorsque le traitement systémique est discuté
- proposer un test génétique pour les mutations BRCA1 et BRCA2 aux femmes de moins de 50 ans atteintes d'un cancer du sein triple négatif, y compris celles qui n'ont pas d'antécédents familiaux de cancer du sein ou de l'ovaire (6)
- chimiothérapie adjuvante pour le cancer du sein invasif
- pour les personnes atteintes d'un cancer du sein pour lequel une chimiothérapie est indiquée, proposer un traitement contenant à la fois un taxane et une anthracycline. Se référer aux résumés des caractéristiques des produits pour les taxanes et les anthracyclines individuels afin de vérifier les différences dans les indications autorisées.
- traitement endocrinien adjuvant du cancer du sein invasif
- tamoxifène - traitement endocrinien adjuvant initial pour les hommes et les femmes préménopausées atteints d'un cancer du sein invasif ER-positif
- un inhibiteur de l'aromatase - traitement endocrinien adjuvant initial pour les femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif ER-positif et présentant un risque moyen ou élevé de récidive de la maladie. Proposer le tamoxifène aux femmes qui présentent un faible risque de récidive, ou si les inhibiteurs de l'aromatase ne sont pas tolérés ou sont contre-indiqués.
- suppression de la fonction ovarienne
- la suppression de la fonction ovarienne doit être envisagée en plus du traitement endocrinien pour les femmes préménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif ER-positif.
- traitement endocrinien prolongé
- un traitement prolongé (durée totale du traitement endocrinien supérieure à 5 ans) doit être proposé avec un inhibiteur de l'aromatase aux femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif à RE positif qui présentent un risque moyen ou élevé de récidive de la maladie et qui ont pris du tamoxifène pendant 2 à 5 ans.
- envisager un traitement prolongé (durée totale du traitement endocrinien supérieure à 5 ans) par un inhibiteur de l'aromatase[4] pour les femmes ménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif à RE positif qui présentent un faible risque de récidive de la maladie et qui ont pris du tamoxifène pendant 2 à 5 ans
- envisager de prolonger la durée du traitement au tamoxifène au-delà de 5 ans pour les femmes préménopausées et postménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif ER-positif.
- traitement endocrinien
- suppression/ablation ovarienne en cas de cancer du sein invasif au stade précoce
- l'ablation/suppression ovarienne adjuvante ne doit pas être proposée aux femmes préménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif précoce ER-positif qui sont traitées par tamoxifène et, le cas échéant, par chimiothérapie
- l'ablation/suppression ovarienne adjuvante doit être proposée en plus du tamoxifène aux femmes préménopausées atteintes d'un cancer du sein invasif au stade précoce avec RE positif à qui l'on a proposé une chimiothérapie mais qui ont choisi de ne pas la subir.
- une thérapie biologique
- proposer un traitement adjuvant par trastuzumab aux personnes atteintes d'un cancer du sein invasif T1c ou plus HER2-positif. Le trastuzumab est administré à intervalles de trois semaines pendant un an, en association avec la chirurgie, la chimiothérapie, la thérapie endocrinienne et la radiothérapie, selon le cas.
- envisager un traitement adjuvant par trastuzumab pour les patientes atteintes d'un cancer du sein invasif T1a/T1b HER2-positif, en tenant compte des comorbidités, des caractéristiques pronostiques et de la toxicité éventuelle de la chimiothérapie.
Référence :
- Fisher B. et al. Réanalyse et résultats après 12 ans de suivi d'un essai clinique randomisé comparant la mastectomie totale et la tumorectomie avec ou sans irradiation dans le traitement du cancer du sein. N Engl J Med. 1995;333 : 1456-61.
- Giuliano AE et al. Improved axillary staging of breast cancer with sentinel lymphadenectomy (Amélioration de la stadification axillaire du cancer du sein grâce à la lymphadénectomie sentinelle). Ann Surg. 1995;222 : 394-401.
- Silverstein MJ. Diagnosis and treatment of early breast cancer (Diagnostic et traitement du cancer du sein au stade précoce). BMJ 1997 ; 314 : 1736-9.
- Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effets de la chimiothérapie et de l'hormonothérapie pour le cancer du sein précoce sur la récidive et la survie à 15 ans : une vue d'ensemble des essais randomisés. Lancet 2005;365:1687-717.
- BMJ. 2006 Jan 28;332(7535):223-4.
- NICE (mars 2017).Cancer du sein précoce et localement avancé - diagnostic et traitement.
- NICE (juin 2023).Cancer du sein précoce et localement avancé : diagnostic et prise en charge.