Traitement

Il est préférable de commencer le traitement du syndrome douloureux régional complexe dès que le diagnostic est posé. Un traitement tardif est associé à une moins bonne récupération, mais l'amélioration des anomalies associées suivra si la réduction de la douleur et l'augmentation de la mobilité sont couronnées de succès. La prise en charge est multimodale et divers traitements ont été utilisés dans cette pathologie. (1)

Le Collège royal des médecins propose quatre "piliers" thérapeutiques : l'éducation, la réduction de la douleur, la réadaptation physique et la prise en compte des besoins psychologiques, l'objectif étant d'améliorer la qualité de vie. (2)

• La restauration de la fonction est essentielle.
• L'approche clé est multidisciplinaire, mais devrait être centrée sur le médecin généraliste et les équipes chargées de la douleur.
• La peur liée à la douleur peut être plus invalidante que la douleur elle-même.
• Veillez à ce que les soins prodigués au patient ne soient pas fragmentés ; le patient peut finir par consulter plusieurs spécialités différentes.

La physiothérapie et la rééducation sont la pierre angulaire du traitement et doivent être envisagées pour tous les patients, quelle que soit la spécialité qu'ils consultent au moment du diagnostic initial. Les approches interventionnelles, telles que les blocs nerveux sympathiques répétés, la thérapie pharmacologique et la psychologie de la douleur, peuvent être utilisées pour faciliter la participation du patient aux programmes de physiothérapie. (3) Voici quelques exemples d'options de physiothérapie :

• packs de chaleur
• étirements des articulations
• exercices de renforcement musculaire
• élévation du membre
• enveloppes ou gants de compression
• régimes de désensibilisation
• tâches fonctionnelles
• biofeedback
• TENS
  

Malgré cela, les preuves d'un bénéfice constant de la physiothérapie sur la douleur et l'invalidité chez les adultes atteints du syndrome douloureux régional complexe sont limitées. (4)

Les considérations et les préférences du patient doivent guider le choix de tout traitement médicamenteux. Il n'existe actuellement aucun médicament spécifiquement homologué pour le SDRC.

Les options sont les suivantes :

Les analgésiques simples. Il s'agit souvent de traitements de première intention (tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens) dont la force est progressivement augmentée, de sorte que l'utilisation du membre peut être encouragée par des exercices légers. Il n'y a pas d'ordre de préférence et il peut être nécessaire d'essayer plusieurs agents pour obtenir un soulagement de la douleur. La plupart des lignes directrices recommandent des doses modérées à élevées pendant 2 à 4 semaines, après quoi la réponse du patient peut être évaluée. L'utilisation à long terme de ces doses n'est généralement pas conseillée. (3) Les poussées de douleur sont normales mais se calment généralement en quelques jours ou semaines.

Si la douleur n'est pas ramenée à un niveau léger au bout de 3 à 4 semaines, il est possible d'essayer un médicament contre la douleur neuropathique. La gabapentine est le médicament le plus testé et le plus utilisé, bien que la prégabaline puisse être mieux tolérée. Toutefois, son efficacité n'a pas été étudiée dans le cadre d'essais contrôlés randomisés. (3)

Les antidépresseurs tricycliques peuvent être utiles pour le traitement de la douleur dans les cas de CRPS précoce ou tardif. Pour les patients qui ne tolèrent pas les antidépresseurs tricycliques, qui n'y répondent pas ou qui ne sont pas candidats à un tel traitement, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) peuvent être envisagés. (3)

L'utilisation d'analgésiques opioïdes dans le CRPS est controversée. La dépendance est un risque important et la mortalité a été démontrée en cas d'utilisation persistante d'opioïdes puissants. Ces médicaments ne doivent donc être envisagés que lorsque d'autres options ont été essayées et que l'on estime que les avantages l'emportent sur les risques. (5)

Des antidépresseurs peuvent être nécessaires en cas de dépression associée, et certains patients atteints de CRPS présentent des signes de résorption osseuse active qui peut être douloureuse. L'inhibition de la résorption osseuse à l'aide de bisphosphonates peut réduire ce phénomène. Des traitements par voie orale et intraveineuse ont été essayés, mais il n'y a pas de preuve de la supériorité d'un régime particulier.

Les antagonistes et agonistes alpha-adrénergiques, en particulier les antagonistes alpha (prazosine, phénoxybenzamine) et les agonistes alpha-2 (clonidine), sont des traitements possibles de la douleur à médiation sympathique dans le CRPS. (3)

Les perfusions intraveineuses de kétamine ont été utilisées pour le traitement du SDRC chronique, des revues systématiques suggérant que les doses sous-anesthésiques peuvent avoir une efficacité faible à modérée. (6) Ces perfusions peuvent être utilisées après l'échec d'une thérapie multimodale, en tenant compte des comorbidités et des effets secondaires du patient, ainsi que d'une surveillance appropriée pendant et après le traitement. (3)

Les thérapies interventionnelles telles que les blocs nerveux sont généralement réservées au traitement du SDRC chronique lorsque les autres traitements ont échoué. Plusieurs méthodes sont disponibles et leur utilisation dépend de la pratique locale et des préférences de chaque patient.

Les patients atteints de SDRC doivent être suivis à intervalles réguliers - fréquemment pendant les six premiers mois, et moins fréquemment une fois qu'ils sont stables. Une attention particulière doit être accordée à la réponse au traitement, à tout changement chronique et aux troubles de l'humeur. (7)

Références :

1. O'Connell NE, Wand BM, McAuley J, et al ; Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4
2. Syndrome douloureux régional complexe chez l'adulte (2e édition) ; ligne directrice du Collège royal des médecins (juillet 2018)
3. Harden RN, McCabe CS, Goebel A, et al. Complex regional pain syndrome : practical diagnostic and treatment guidelines, 5th Edition. Pain Med. 2022 Jun 10;23(suppl 1):S1-53.
4. Smart KM, Wand BM, O'Connell NE ; Physiothérapie pour la douleur et le handicap chez les adultes atteints du syndrome douloureux régional complexe (CRPS) de types I et II. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 24;2
5. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, et al. CDC clinical practice guideline for prescribing opioids for pain - United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022 Nov 4;71(3):1-95.
6. Cohen SP, Bhatia A, Buvanendran A, et al. Consensus guidelines on the use of intravenous ketamine infusions for chronic pain from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists. Reg Anesth Pain Med. 2018 Jul;43(5) : 521-46.
7. Goebel A, Barker C, Birklein F, et al. Standards for the diagnosis and management of complex regional pain syndrome : results of a European Pain Federation task force. Eur J Pain. 2019 Apr;23(4):641-51.