Les signaux d'alarme de la lombalgie

Drapeaux rouges pour la lombalgie

Principes généraux des signaux d'alerte pour la lombalgie :

Le Royal College of Emergency Medicine (RCEM) du Royaume-Uni définit les signaux d'alerte pour les douleurs dorsales comme suit :

• douleur dorsale non mécanique
• antécédents de cancer, de stéroïdes, de VIH
• malaise général
• perte de poids inexpliquée
• symptômes ou signes neurologiques généralisés
• déformation structurelle
• douleur dorsale thoracique

Le RCEM note la méthode mnémotechnique TUNA FISH pour l'examen des signaux d'alerte en cas de douleurs dorsales :

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Les drapeaux rouges peuvent être considérés en termes de caractéristiques de présentation ou de conditions particulières.

En termes de caractéristiques (1,2,3) :

Les facteurs dans les antécédents comprennent

• cancer
• perte de poids inexpliquée
• antécédents d'immunosuppression
• antécédents de VIH ou de tuberculose
• utilisation prolongée de stéroïdes
• utilisation de drogues intraveineuses
• infection des voies urinaires
• douleur accrue ou non soulagée par le repos
• fièvre
• antécédents de maladie vasculaire athérosclérotique
• traumatisme important lié à l'âge (par exemple, chute d'une hauteur ou accident de la route chez un jeune patient, chute mineure ou port de charges lourdes chez un patient potentiellement ostéoporotique ou plus âgé ou chez une personne souffrant d'une éventuelle ostéoporose)
• incontinence vésicale ou intestinale
• rétention urinaire (avec incontinence par regorgement)
• prendre en compte l'âge du patient dans le contexte de la présentation de la douleur dorsale - une revue a noté que la douleur dorsale < 20 ans était significative (4) ; il en va de même pour la douleur dorsale chez les personnes âgées de plus de 50 ans.

Facteurs à examiner :

• anesthésie de la selle
• perte du tonus du sphincter anal
• faiblesse motrice importante dans les membres inférieurs
• fièvre
• sensibilité vertébrale
• limitation de l'amplitude des mouvements de la colonne vertébrale
• résultats neurologiques persistant pendant plus d'un mois
• masse abdominale palpable et pulsatile ? anévrisme de l'aorte abdominale possible.

Symptômes de type "drapeau rouge" concernant d'éventuelles affections sous-jacentes:

Les signaux d'alerte possibles en cas de cancer sont les suivants :

• antécédents de cancer - certains cancers sont connus pour métastaser dans les os
  • les tumeurs primaires qui donnent lieu à des métastases osseuses sont mémorisées par de nombreux étudiants selon la règle absurde qu'elles commencent toutes par un B. Ainsi :
    • sein
    • bronche
    • byroïde (thyroïde)
    • bidney (rein)
    • bostate (prostate)
    • (rarement, intestin)
  • à noter toutefois que le cancer du pancréas peut se manifester par des douleurs dorsales (voir ci-dessous)
• une perte de poids inexpliquée
  • une perte de poids involontaire est une perte de 10 livres (4,5 kilogrammes) ou de 5 % du poids corporel normal sur une période de 6 à 12 mois ou moins, sans que l'on en connaisse la raison (5).
• âge supérieur à 50 ans
• douleur nocturne qui perturbe le sommeil
• pas d'amélioration des symptômes du mal de dos sur une période de 4 à 6 semaines en dépit d'un traitement conservateur
• douleur dorsale au repos

Les causes infectieuses possibles des douleurs dorsales sont les suivantes

• fièvre persistante
• antécédents de toxicomanie par voie intraveineuse
• antécédents de chirurgie de la colonne lombaire au cours des 12 derniers mois
• infection bactérienne récente, par exemple pyélonéphrite, cellulite, pneumonie
• antécédents de tuberculose
• état d'immunodépression, par exemple antécédents d'utilisation de stéroïdes systémiques, greffe d'organe, VIH, diabète sucré.

Les signaux d'alerte liés au syndrome de la cauda équine sont les suivants

• l'incontinence urinaire (due à la perte de la sensation d'uriner)
• rétention urinaire (perte de la sensation de plénitude de la vessie)
• anesthésie de la selle
• incontinence fécale
• diminution du tonus du sphincter anal
• faiblesse ou engourdissement bilatéral des membres inférieurs
• déficience neurologique progressive
  • faiblesse motrice majeure - telle qu'une faiblesse motrice majeure lors de l'extension du genou, de l'éversion de la cheville ou de la dorsiflexion du pied.
  • déficit sensoriel majeur

Les signaux d'alerte liés aux fractures vertébrales sont les suivants

• utilisation prolongée de stéroïdes systémiques
• les antécédents de traumatisme
  • la gravité du traumatisme pouvant entraîner une fracture vertébrale varie en fonction de divers facteurs tels que l'âge, les comorbidités et l'utilisation de corticostéroïdes. Ainsi, chez un patient âgé souffrant d'ostéoporose, une fracture vertébrale peut survenir à la suite d'un traumatisme minime ou même après avoir soulevé une charge lourde. Chez un jeune patient ne souffrant pas d'ostéoporose et n'utilisant pas de corticostéroïdes, une fracture vertébrale peut survenir à la suite d'un traumatisme important tel qu'une chute d'une certaine hauteur sur une surface dure.
• une sensibilité vertébrale localisée
• une déformation structurelle de la colonne vertébrale, par exemple une déformation de la marche.

Il faut également envisager la possibilité d'un anévrisme de l'aorte abdominale ou d'un cancer du pancréas chez le patient souffrant de douleurs dorsales.

Les caractéristiques possibles d'un AAA sont les suivantes

• masse abdominale pulsante
• antécédents de maladie vasculaire athérosclérotique
• douleur au repos ou douleur nocturne
• âge supérieur à 60 ans

Le cancer du pancréas peut présenter les caractéristiques suivantes (6) :

• les patients se plaignent généralement d'une douleur épigastrique profonde qui, dans 60 % des cas, irradie vers le dos
• perte de poids inexpliquée - due à l'anorexie ou à la malabsorption
• douleur au repos
• douleur nocturne

Référence :

• https://www.rcemlearning.co.uk/ (Apprentissage du RCEM consulté le 15/6/22)
• NICE (octobre 2020). Lombalgie et sciatique chez les plus de 16 ans : évaluation et prise en charge.
• Bratton RL. Assessment and Management of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician. 1999 Nov 15;60(8):2299-2306
• ARC - Reports on Rheumatic Diseases (1999), 17, 1-4.
• National Library of Medicine - Medline Plus.Weight loss - unintentional (consulté le 23/4/2022).
• Bond-Smith G et al. Adénocarcinome pancréatique. BMJ. 2012;344:e2476