Gestion

Traitement conservateur

• la majorité des luxations rotuliennes traumatiques primaires sont traitées de manière non chirurgicale (sauf en cas de fragment fracturé lâche dans l'articulation)
• la rotule doit être repoussée en position (si elle ne se réduit pas spontanément)
  • cette procédure ne doit pas être effectuée en cas de suspicion de fracture ou de fracture confirmée par radiographie
  • des analgésiques et une sédation procédurale peuvent être nécessaires pour les patients présentant un spasme musculaire et une douleur importants avant de tenter une réduction manuelle
  • une radiographie post-réduction doit être réalisée pour identifier les fractures associées (1)
• toute hémarthrose importante doit être aspirée et l'articulation soigneusement irriguée (1)
• le genou doit être immobilisé dans un bandage ferme ou un plâtre pendant 3 semaines avec la jambe en extension.
  • la durée de l'immobilisation peut varier de 0 à 6 semaines
  • les résultats préliminaires d'une étude prospective randomisée n'ont pas montré de différence à 2 ans entre une mobilisation immédiate et une restriction de la flexion avec une orthèse rotulienne.
• une fois l'attelle enlevée, la physiothérapie doit commencer immédiatement pour renforcer les muscles quadriceps qui sont essentiels à la stabilité de la rotule.

La chirurgie

• peut être préconisée en cas de déchirure des structures médiales ou de fracture ostéochondrale. Les petits fragments ostéochondraux doivent être enlevés, mais les gros doivent être remis en place.
• un examen arthroscopique est indiqué en cas de doute sur l'étendue de la lésion.
  
  
• chirurgie de la luxation chronique de la rotule
  • De nombreuses procédures chirurgicales ont été décrites pour le traitement de l'instabilité fémoro-patellaire. La chirurgie ne doit être envisagée que lorsque le traitement non opératoire a échoué et que la nature récurrente de la maladie a entraîné une gêne fonctionnelle
  • la chirurgie peut porter sur les composantes osseuses ou les tissus mous. Les options comprennent des procédures proximales, intra-articulaires ou distales
    • à proximité de l'articulation
      • intervention osseuse - alignement ou ostéotomie de rotation du fémur
      • intervention sur les tissus mous - reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial ; imbrication médiale ; libération latérale extra-articulaire
    • intra-articulaire
      • intervention osseuse - trochléoplastie
        • La dysplasie de la trochlée est traitée par une trochléoplastie, à condition qu'il n'y ait pas de changement dégénératif dans l'articulation. La création d'un sillon plus profond modifie également la distance entre la tubérosité tibiale et le sillon trochléen car la profondeur de la trochlée est latéralisée et peut réduire la nécessité d'une médialisation de la tubérosité tibiale. Parfois, la trochléoplastie ne suffit pas à assurer une stabilité suffisante et d'autres interventions chirurgicales sont nécessaires
        • trochléoplastie arthroscopique
          • La trochléoplastie arthroscopique est réalisée sous anesthésie générale ou régionale.
          • par une approche arthroscopique, le cartilage articulaire de la trochlée est soulevé sous forme de lambeau. Le cartilage articulaire de la trochlée est soulevé comme un lambeau. Une fraise ronde est ensuite utilisée pour approfondir le sillon trochléen. Le cartilage articulaire est ensuite replacé dans la gorge creusée et fixé en place.
          • Cette intervention est souvent associée à une reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial (3).
      • intervention sur les tissus mous - libération latérale arthroscopique
    • distale de l'articulation
      • intervention osseuse - ostéotomie de la tubérosité tibiale (comprenant l'élévation, la médialisation et la distalisation)
      • intervention sur les tissus mous - réalignement du ligament patellaire

Remarque :

• Les taux de re-luxation des patients traités par chirurgie se situent entre 0 et 17 %, tandis que 50 à 100 % d'entre eux ont obtenu de bons ou d'excellents résultats. Dans les protocoles non chirurgicaux, les chiffres sont de 13 à 52 % pour la re-luxation et de 47 à 85 % pour les résultats bons à excellents (1).
• quelle que soit la méthode de traitement, le taux de retour des patients à leur niveau d'activité physique d'avant la blessure après une luxation primaire de la rotule peut varier entre 44 % et 60 % (1)
• L'instabilité rotulienne se produit lorsque la rotule ne s'engage pas fermement dans la trochlée au début de la flexion ; elle glisse latéralement et se disloque complètement ou revient médialement à sa position correcte au fur et à mesure que la flexion se poursuit. Chez certains patients, cela se produit parce que la gorge de la trochlée est trop peu profonde ou inégale (dysplasie trochléenne) (3).

Références :

1. Wiler JL. Diagnostic : luxation de la rotule. Emergency medicine news 2007;29:6-14
2. Mulford JS et al. Assessment and management of chronic patellofemoral instability. J Bone Joint Surg Br. 2007 Jun;89(6):709-16.
3. NICE (janvier 2014). Trochléoplastie arthroscopique pour l'instabilité rotulienne.