Traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique

La prise en charge de l'alvéolite fibrosante cryptogénique peut inclure :

• la réadaptation pulmonaire
  
• corticothérapie - aucun essai contrôlé par placebo n'a démontré que les corticostéroïdes améliorent la survie ; cependant, il existe des preuves que les symptômes s'atténuent chez la moitié des patients traités et que la fonction pulmonaire s'améliore chez un quart d'entre eux (2). Les schémas posologiques varient considérablement d'une étude à l'autre. Aucun essai utilisant des corticostéroïdes n'a été entrepris.
• autre thérapie immunosuppressive - des médicaments tels que le cyclophosphamide et l'azathioprine ont été utilisés comme agents d'épargne stéroïdienne ; une thérapie combinée avec de la prednisolone et de l'azathioprine peut être initiée (3). Si les tests de surveillance sont améliorés ou stables, les corticostéroïdes doivent être lentement réduits et une dose d'entretien doit être maintenue pendant au moins un an
  • Les recommandations du NICE suggèrent que les corticostéroïdes et les autres thérapies répertoriées ne doivent pas être utilisés comme des interventions de modification de la maladie (5).
  • cependant, d'autres (6) affirment qu'en cas d'exacerbation aiguë de la fibrose pulmonaire idiopathique, celle-ci est généralement traitée par des corticostéroïdes avec l'ajout éventuel d'autres agents immunosuppresseurs, malgré l'absence de données claires suggérant qu'une thérapie est bénéfique.
• transplantation pulmonaire - voir le menu
• agents antifibrotiques :
  • la pirfénidone est un immunosuppresseur dont on pense qu'il a des effets anti-inflammatoires et antifibrotiques.
    • Le mécanisme d'action n'est pas entièrement compris, mais il est probable que la pirfénidone exerce ses effets en supprimant la prolifération des fibroblastes, en réduisant la production de protéines et de cytokines associées à la fibrose et en réduisant la réponse aux facteurs de croissance tels que le facteur de croissance transformant bêta et le facteur de croissance dérivé des plaquettes.
    • Le NICE suggère (4) que "...la pirfénidone est recommandée comme option pour traiter la fibrose pulmonaire idiopathique uniquement si la personne a une capacité vitale forcée (CVF) comprise entre 50 % et 80 % de la valeur prédite...".
      • des lésions hépatiques graves ont été rapportées au cours d'un traitement par la pirfénidone au cours de la première année suivant son instauration, dont deux cas d'issue fatale. Mesurer les taux d'alanine aminotransférase (ALT), d'aspartate aminotransférase (AST) et de bilirubine avant de commencer le traitement par la pirfénidone, tous les mois pendant les 6 premiers mois de traitement, puis tous les 3 mois par la suite (5).
      • surveiller étroitement les signes de toxicité si la pirfénidone est utilisée en même temps que des inhibiteurs d'une ou plusieurs autres isoenzymes CYP impliquées dans le métabolisme de la pirfénidone (5).
        
  • le nintedanib cible 3 récepteurs de facteurs de croissance impliqués dans la fibrose pulmonaire. Le nintedanib bloquerait les voies de signalisation impliquées dans les processus fibrotiques et pourrait réduire la progression de la maladie en ralentissant le déclin de la fonction pulmonaire. Il est administré par voie orale.
    • Le NICE suggère que
      • "Le nintedanib est recommandé comme option pour le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique, si la personne a une capacité vitale forcée (CVF) comprise entre 50 % et 80 % de la valeur prédite..." (5)
      • "Le nintedanib est recommandé comme option pour le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique chez les adultes dont la capacité vitale forcée est supérieure à 80 % de la valeur prédite..." (9)
    • NICE suggère (7) que "le nintedanib est recommandé, dans le cadre de son autorisation de mise sur le marché, comme option pour traiter les pneumopathies interstitielles fibrosantes chroniques progressives (PF-ILD) chez les adultes".
      • "Les résultats des essais cliniques suggèrent que le nintedanib ralentit le déclin de la fonction pulmonaire par rapport au placebo.
• oxygène - pour pallier les symptômes d'essoufflement

Le traitement doit être surveillé à l'aide de radiographies pulmonaires en série, de tests de la fonction pulmonaire et de tomodensitométries à haute résolution.

Remarques :

• NICE suggère (4) :
  • interventions pharmacologiques modificatrices de la maladie
    • aucune preuve concluante ne vient étayer l'utilisation de médicaments pour augmenter la survie des personnes atteintes de fibrose pulmonaire idiopathique
    • Les personnes atteintes de fibrose pulmonaire idiopathique ne doivent utiliser aucun des médicaments ci-dessous, seuls ou en association, pour modifier la progression de la maladie :
      • ambrisentan
      • azathioprine
      • bosentan
      • co-trimoxazole
      • mycophénolate mofétil
      • prednisolone
      • sildénafil
      • warfarine
    • La N-acétylcystéine est utilisée dans le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique, mais ses bénéfices sont incertains.
  • la toux
    • la thalidomide est parfois envisagée pour la prise en charge d'une toux rebelle.

Référence :

1. Recommandations de la British Thoracic Society (1999). Le diagnostic, l'évaluation et le traitement des maladies pulmonaires parenchymateuses diffuses chez les adultes. Thorax, 54, Suppl 1.
2. NICE (avril 2013). Pirfenidone pour le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique.
3. NICE (mai 2017). Fibrose pulmonaire idiopathique : le diagnostic et la prise en charge de la fibrose pulmonaire idiopathique suspectée.
4. Bhatti H et al. Approach to acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis.Ann Thorac Med. 2013 Apr;8(2):71-7.
5. Drug Safety Update volume 14, issue 4 : novembre 2020 : 2.
6. NICE (novembre 2021). Nintedanib pour le traitement des pneumopathies interstitielles fibrosantes progressives.
7. NICE (février 2023). Nintedanib pour le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique lorsque la capacité vitale forcée est supérieure à 80 % de la valeur prédite.