Essai européen sur le carvédilol ou le métoprolol (COMET)

Il est prouvé que les bêtabloquants réduisent la mortalité chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique, de dysfonctionnement systolique et recevant un traitement de fond par diurétiques et inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine. L'étude européenne COMET (Carvedilol or Metoprolol European Trial) a été conçue pour comparer les effets du carvédilol et du métoprolol sur les résultats cliniques (1).

• Le carvédilol, en plus de bloquer les récepteurs bêta-1, bloque également les récepteurs bêta-2 et alpha-1. Ceci contraste avec le métoprolol qui est très sélectif dans le blocage des récepteurs bêta-1.

Conception et méthode :

• essai multicentrique, en double aveugle et randomisé en groupes parallèles
  • 1511 patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique ont été soumis à un traitement par carvédilol (dose cible de 25 mg deux fois par jour) et 1518 à un traitement par métoprolol (tartrate de métoprolol, dose cible de 50 mg deux fois par jour). Les patients devaient souffrir d'insuffisance cardiaque chronique (NYHA II-IV), avoir déjà été admis pour une raison cardiovasculaire, avoir une fraction d'éjection inférieure à 0,35 et avoir été traités de manière optimale par des diurétiques et des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, à moins qu'ils ne soient pas tolérés. Les critères d'évaluation primaires étaient la mortalité toutes causes confondues et le critère composite de mortalité toutes causes confondues ou d'admission toutes causes confondues. L'analyse a été effectuée en intention de traiter
  • La durée moyenne de l'étude était de 58 mois.

Résultats :

• La mortalité toutes causes confondues était de 34 % (512 sur 1511) pour le carvédilol et de 40 % (600 sur 1518) pour le métoprolol (rapport de risque 0,83 [IC 95 % 0,74-0,93], p=0,0017). La réduction de la mortalité toutes causes confondues a été constante dans les sous-groupes prédéfinis. Le critère composite de mortalité ou d'admission toutes causes confondues est survenu chez 1116 (74%) des 1511 patients sous carvédilol et chez 1160 (76%) des 1518 patients sous métoprolol (0,94 [0,86-1,02], p=0,122).
• la fraction d'éjection des patients traités par carvédilol a augmenté d'environ 9 % au cours du suivi, alors que celle des patients traités par métoprolol n'a augmenté que de 5 %.
• l'incidence des effets secondaires et des arrêts de traitement ne diffère pas beaucoup entre les deux groupes d'étude.

Les auteurs de cette étude suggèrent, sur la base des résultats de l'étude, que le carvédilol prolonge la survie par rapport au métoprolol.

Une autre analyse a porté sur l'efficacité relative du carvédilol et du métoprolol dans la prévention des événements cardiovasculaires (2).

• Les résultats de l'étude ont montré que, sur la base des doses de bêta-bloquants utilisées dans COMET, le carvédilol améliorait les résultats vasculaires mieux que le métoprolol - il convient toutefois de noter que la dose de métoprolol utilisée dans MERIT-HF était de 200 mg par jour (et non de 100 mg par jour comme dans COMET) et que cet essai a révélé une réduction de 39 % du risque relatif de décès cardiaque ou d'infarctus du myocarde non mortel dans le groupe traité par le métoprolol.

Référence :

1. (1) Lancet. 2003 Jul 5;362(9377):7-13.
2. (2) Remme WJ et al. Carvedilol protects better against vascular events than metoprolol in heart failure : results from COMET. J Am Coll Cardiol. 2007 Mar 6;49(9):963-71