Bêta-bloquants dans l'insuffisance cardiaque

• il est prouvé que les bêta-bloquants peuvent améliorer le pronostic chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique (ICC) due à un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche (1,2)
  
  
• proposer les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et les bêtabloquants autorisés pour l'insuffisance cardiaque à tous les patients souffrant d'insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche. Faire preuve de discernement clinique pour décider quel médicament commencer en premier (3)
  
  
• proposer des bêta-bloquants autorisés pour l'insuffisance cardiaque à tous les patients souffrant d'insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche, y compris (3) :
  • les personnes âgées et
  • les patients souffrant de :
    • une maladie vasculaire périphérique
    • dysfonction érectile
    • diabète sucré
    • une maladie pulmonaire interstitielle et
    • bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sans réversibilitéy
      
      
• introduire les bêta-bloquants en commençant par le bas et en allant lentement. Évaluer la fréquence cardiaque et l'état clinique après chaque titrage. Mesurer la pression artérielle avant et après chaque augmentation de dose d'un bêta-bloquant (3).
  
  
  • le traitement par bêta-bloquant doit être instauré à une dose très faible (par exemple, 3,125 mg de carvédilol une fois par jour) et augmentée lentement sur une période de plusieurs semaines ou de plusieurs mois.
    • le bêta-bloquant doit être augmenté tous les quinze jours (ou plus longtemps chez les patients les plus sensibles) jusqu'à une dose cible de 25 mg de carvédilol par jour. dose cible de carvédilol 25-50mg bd ou de bisoprolol 10mg od (2,4)
      
      
• faire passer les patients stables qui prennent déjà un bêta-bloquant pour une comorbidité (par exemple, angine de poitrine ou hypertension) et qui développent une insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche, à un bêta-bloquant autorisé pour l'insuffisance cardiaque.
• il peut y avoir une détérioration précoce des symptômes pendant le traitement par bêta-bloquant (4)
• les bêta-bloquants n'ont pas d'effet bénéfique immédiat sur l'insuffisance cardiaque
  • au début, les patients peuvent se sentir plus fatigués et présenter des symptômes d'aggravation de la rétention d'eau nécessitant une augmentation temporaire du traitement diurétique
  • les effets bénéfiques sur la fonction ventriculaire gauche peuvent prendre de 3 à 6 mois avant de se manifester.

Remarques :

• il existe des preuves que le carvédilol réduit le risque de mortalité toutes causes confondues, de mortalité combinée et d'hospitalisation générale et spécifique dans l'insuffisance cardiaque sévère (5) - ces résultats sont indépendants de la pression artérielle systolique avant traitement
• l'utilisation de bêta-bloquants chez les patients âgés de plus de 70 ans, quelle que soit la fraction d'éjection. Il est prouvé que, dans cette population de patients, le nébivolol, un bêta-bloquant aux propriétés vasodilatatrices, est un traitement efficace et bien toléré de l'insuffisance cardiaque chez les personnes âgées (6).
• l'ampleur du bénéfice pronostique conféré par les bêta-bloquants en l'absence d'IECA semble être similaire à celle des IECA dans l'insuffisance cardiaque systolique (7)
• une méta-analyse a montré que les bêta-bloquants semblent réduire efficacement la survenue de la FA chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque systolique (8)
• réduction de la fréquence cardiaque et bêtabloquants dans l'insuffisance cardiaque
  • une méta-analyse (9) a montré que l'ampleur de la réduction de la fréquence cardiaque chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique et traités par bêta-bloquants était significativement associée à un bénéfice de survie dans les essais, alors que la dose de bêta-bloquant ne l'était pas.
    • pour chaque réduction de 5 battements/minute de la fréquence cardiaque grâce à un traitement par bêta-bloquant, le risque relatif de décès est réduit de 18 %, bien que la réduction de la fréquence cardiaque à partir de laquelle ce bénéfice s'arrête ne soit pas connue.

Référence :

• 1) British Heart Foundation. Factfile 11/99.
• 2) Geriatric Medicine (2005) ; 35 (1):37-42.
• 3) NICE (septembre 2018). Insuffisance cardiaque chronique
• 4) British Heart Foundation. Fiche d'information 4/06.
• 5) Rouleau et al (2004). Influence de la pression artérielle systolique avant traitement sur l'effet du carvédilol chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique sévère : l'étude Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS). J Am Coll Cardiol;2004;43:1423-9
• 6) Flather MD et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005 ; 26:215-25
• 7) Krum H et al. Prognostic benefit of beta-blockers in patients not receiving ACE-inhibitors. Eur Heart J 2005;26:2154-8.
• 8) Nasr IA et al. Prevention of atrial fibrillation onset by beta-blocker treatment in heart failure : a meta-analysis.Eur Heart J. 2007 Feb;28(4):457-62.
• 9) McAlister FA, Wiebe N, Ezekowitz JA, et al. Meta-analysis : beta-blocker dose, heart rate reduction and death in patients with heart failure. Ann Intern Med 2009;150:784-94