PRISE EN CHARGE DE L'ASTHME AIGUË CHEZ LES ENFANTS D'UN AN ET PLUS (la prise en charge de l'asthme aigu chez les enfants de moins d'un an doit être effectuée sous la direction d'un pédiatre spécialiste des maladies respiratoires)
La gravité de l'asthme doit être évaluée et si un patient présente des signes et des symptômes appartenant à plusieurs catégories, il faut toujours le traiter en fonction de ses caractéristiques les plus graves (1).
Aiguë modérée :
- SpO2 >92%
- DEP > 50 % de la meilleure valeur ou de la valeur prédite
- Fréquence cardiaque
- <125 (>5 ans) ou
- <140 (1-5 ans)
- Fréquence respiratoire
- <30 respirations/min (>5 ans) ou
- <40 (1-5 ans)
Aiguë sévère :
- SpO2 < 92 %
- DEP 33-50% au mieux ou prédit
- Incapable de faire des phrases en une seule inspiration ou trop essoufflé pour parler ou s'alimenter
- Fréquence cardiaque
- >125 (>5 ans) ou
- >140 (1-5 ans)
- Fréquence respiratoire
- >30 respirations/min (>5 ans) ou
- >40 (1-5 ans)
Menace vitale :
- SpO2 < 92 %
- DEP <33% meilleur ou prédit
- Thorax silencieux
- Cyanose
- Faible effort respiratoire
- Hypotension
- épuisement
- Confusion
Critères d'admission :
- augmenter la dose de bêta2 agoniste en administrant une bouffée toutes les 30-60 secondes, en fonction de la réponse, jusqu'à un maximum de dix bouffées
- les parents/soignants d'enfants présentant une crise d'asthme aiguë à domicile et dont les symptômes ne sont pas contrôlés par 10 bouffées de salbutamol à l'aide d'un inhalateur-doseur et d'un dispositif d'espacement doivent consulter d'urgence un médecin
- si les symptômes sont graves, des doses supplémentaires de bronchodilatateur doivent être administrées au besoin en attendant les soins médicaux
- les ambulanciers paramédicaux qui s'occupent d'enfants souffrant d'une crise d'asthme aiguë doivent administrer du salbutamol en nébulisation, à l'aide d'un nébuliseur alimenté en oxygène si les symptômes sont graves, tout en transférant l'enfant au service des urgences
- les enfants souffrant d'asthme grave ou mettant leur vie en danger doivent être transférés d'urgence à l'hôpital
- envisager un traitement hospitalier intensif pour les enfants dont la SpO2 est <92% dans l'air après un traitement bronchodilatateur initial.
Les signes cliniques suivants doivent être enregistrés:
- pouls - une tachycardie croissante indique généralement une aggravation de l'asthme ; une chute de la fréquence cardiaque dans un asthme menaçant le pronostic vital est un événement préterminal
- fréquence respiratoire et degré d'essoufflement - c'est-à-dire trop essoufflé pour faire des phrases en une seule inspiration ou pour s'alimenter
- utilisation des muscles accessoires de la respiration - mieux notée par la palpation des muscles du cou
- l'importance de la respiration sifflante - qui peut devenir biphasique ou moins apparente avec l'augmentation de l'obstruction des voies respiratoires
- le degré d'agitation et le niveau de conscience - il faut toujours rassurer calmement le patient.
NB Les signes cliniques sont peu corrélés à la gravité de l'obstruction des voies respiratoires. Certains enfants atteints d'asthme aigu grave ne semblent pas en détresse.
Prise en charge initiale - asthme aigu
- Oxygène
- Les enfants dont l'asthme met en jeu le pronostic vital ou dont la SpO2 est <94% doivent recevoir de l'oxygène à haut débit via un masque facial étanche ou des lunettes nasales à des débits suffisants pour atteindre des saturations normales de 94-98%.
Bronchodilatateurs :
- les bêta2 agonistes inhalés sont le traitement de première intention de l'asthme aigu chez l'enfant.
- un pMDI + un spacer est l'option préférée chez les enfants souffrant d'asthme léger à modéré
- individualiser le dosage du médicament en fonction de la gravité de l'asthme et l'ajuster en fonction de la réponse du patient
- si les symptômes sont réfractaires au traitement bêta2 agoniste initial, ajouter du bromure d'ipratropium (250 microgrammes/dose mélangés à la solution bêta2 agoniste nébulisée)
- des doses répétées de bromure d'ipratropium doivent être administrées précocement pour traiter les enfants qui ne répondent pas bien aux bêta2 agonistes
- envisager d'ajouter 150 mg de sulfate de magnésium à chaque solution nébulisée de salbutamol et d'ipratropium au cours de la première heure chez les enfants présentant des symptômes d'asthme aigu sévère de courte durée avec une SpO2 <92%.
- arrêter les bêta-2 agonistes à longue durée d'action lorsque les bêta-2 agonistes à courte durée d'action sont nécessaires plus souvent que toutes les quatre heures.
Thérapie aux stéroïdes :
Administrer des stéroïdes oraux dès le début du traitement des crises d'asthme aiguës chez l'enfant.
- utiliser une dose de 10 mg de prednisolone pour les enfants de moins de 2 ans, 20 mg pour les enfants de 2 à 5 ans et 30 à 40 mg pour les enfants de plus de 5 ans
- ceux qui reçoivent déjà des comprimés de stéroïdes d'entretien doivent recevoir 2 mg/kg de prednisolone jusqu'à une dose maximale de 60 mg
- répéter la dose de prednisolone chez les enfants qui vomissent et envisager l'administration de stéroïdes par voie intraveineuse chez ceux qui sont incapables de retenir le médicament ingéré par voie orale.
- un traitement d'une durée maximale de trois jours est généralement suffisant, mais la durée du traitement doit être adaptée au nombre de jours nécessaires à la guérison. La diminution progressive n'est pas nécessaire, sauf si le traitement aux stéroïdes dure plus de 14 jours.
Traitement de deuxième intention de l'asthme aigu :
- envisager l'ajout précoce d'une dose bolus unique de salbutamol intraveineux (15 microgrammes/kg en 10 minutes) lors d'une crise d'asthme sévère où le patient n'a pas répondu au traitement initial par inhalation.
- l'aminophylline n'est pas recommandée chez les enfants souffrant d'asthme aigu léger à modéré
- envisager l'aminophylline pour les enfants souffrant d'asthme sévère ou menaçant le pronostic vital et ne répondant pas aux doses maximales de bronchodilatateurs et de stéroïdes
- chez les enfants qui répondent mal aux traitements de première intention, envisager l'ajout de sulfate de magnésium intraveineux comme traitement intraveineux de première intention (40 mg/kg/jour).
PLANIFICATION DE LA SORTIE ET SUIVI
- Les enfants peuvent sortir de l'hôpital lorsque leur état est stable et qu'ils prennent des bronchodilatateurs inhalés toutes les 3 à 4 heures, qu'ils peuvent continuer à utiliser à la maison. Le DEP et/ou le VEMS doivent être >75% de la valeur optimale ou prédite et la SpO2 >94%.
- Organiser le suivi par les services de soins primaires dans les deux jours ouvrables.
- Organiser le suivi dans une clinique pédiatrique spécialisée dans l'asthme dans un délai d'un à deux mois.
- Organiser l'orientation vers un spécialiste respiratoire pédiatrique en cas d'éléments mettant en jeu le pronostic vital.
La prise en charge de l'asthme aigu chez les enfants de moins d'un an doit être effectuée sous la direction d'un pédiatre respiratoire.
Référence :
- British Thoracic Society (BTS)/Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2019. Directive britannique sur la prise en charge de l'asthme. Un guide clinique national.