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Diagnostic de l'asthme chez l'adulte et l'enfant

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Le diagnostic de l'asthme repose sur la reconnaissance d'un ensemble caractéristique de symptômes et de signes et sur l'absence d'explication alternative.

Diagnostic - évaluation initiale structurée :

La valeur prédictive des symptômes ou signes individuels est faible et il convient de procéder à une évaluation clinique structurée comprenant toutes les informations disponibles à partir de l'anamnèse, de l'examen et des dossiers historiques.

Les facteurs à prendre en compte lors d'une évaluation clinique initiale structurée sont les suivants :

Symptômes épisodiques
- plus d'un des symptômes suivants : respiration sifflante, essoufflement, oppression thoracique et toux, survenant par épisodes avec des périodes d'absence de symptômes (ou de symptômes minimes) entre les épisodes. Il convient de noter que cela exclut la toux en tant que symptôme isolé chez les enfants. Par exemple :
  - des antécédents documentés de crises aiguës de respiration sifflante, déclenchées par une infection virale ou une exposition à un allergène, avec une amélioration symptomatique et objective avec le temps et/ou le traitement
  - des épisodes récurrents et intermittents de symptômes déclenchés par l'exposition à des allergènes ainsi que par des infections virales et exacerbés par l'exercice et l'air froid, ainsi que par l'émotion ou le rire chez les enfants
  - chez les adultes, symptômes déclenchés par la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens ou de bêtabloquants
l'historique d'un VEMS ou d'un DEP significativement plus faible pendant les épisodes symptomatiques par rapport aux périodes asymptomatiques confirme objectivement la nature obstructive des symptômes épisodiques.
une respiration sifflante confirmée à l'auscultation par un professionnel de la santé.
- Il est important de distinguer les sifflements des autres bruits respiratoires, tels que le stridor ou la respiration saccadée. Un examen normal répété de la poitrine en cas de symptômes réduit la probabilité d'un asthme.
des signes de variabilité diurne
- symptômes aggravés la nuit ou tôt le matin
antécédents atopiques
- antécédents personnels de troubles atopiques (c'est-à-dire eczéma ou rhinite allergique) ou antécédents familiaux d'asthme et/ou de troubles atopiques, éventuellement corroborés par des antécédents de taux élevés d'IgE spécifiques aux allergènes, de tests cutanés positifs aux aéroallergènes ou d'éosinophilie sanguine.
Absence de symptômes, de signes ou d'antécédents cliniques suggérant d'autres diagnostics (y compris, mais sans s'y limiter, une BPCO, un dysfonctionnement respiratoire, une obésité).

Évaluer la probabilité d'asthme sur la base de l'évaluation clinique initiale :

Probabilité élevée :

Les adultes et les enfants dont l'évaluation clinique typique comprend des épisodes récurrents de symptômes (crises), une respiration sifflante entendue par un professionnel de la santé, des antécédents d'obstruction variable du flux d'air et des antécédents positifs d'atopie, et qui ne présentent aucune caractéristique suggérant un autre diagnostic, ont une forte probabilité d'être atteints d'asthme.

Chez les patients présentant une forte probabilité d'asthme :

enregistrer le patient comme ayant probablement de l'asthme et commencer un traitement soigneusement surveillé (typiquement 6 semaines de corticostéroïdes inhalés)
évaluer l'état du patient à l'aide d'un questionnaire validé sur les symptômes, idéalement corroboré par des tests de la fonction pulmonaire (VEMS lors des visites à la clinique ou par des débits de pointe en série à domicile pour saisir les périodes avec/sans symptômes)
en cas de bonne réponse symptomatique et objective au traitement, confirmer le diagnostic d'asthme et enregistrer les bases sur lesquelles le diagnostic a été posé
si la réponse est faible ou équivoque, vérifier la technique d'inhalation et l'observance du traitement, organiser d'autres tests et envisager d'autres diagnostics.

Faible probabilité :

Les adultes et les enfants qui ne présentent aucune des caractéristiques typiques lors de l'évaluation clinique initiale structurée ou qui présentent des symptômes évoquant un autre diagnostic ont une faible probabilité d'être asthmatiques.

Si la probabilité d'asthme est faible et/ou si un autre diagnostic est plus probable, il faut rechercher cet autre diagnostic et reconsidérer l'asthme si le tableau clinique change ou si un autre diagnostic n'est pas confirmé.
En cas de reconsidération de l'asthme, entreprendre ou adresser des examens complémentaires pour rechercher un diagnostic d'asthme.

Probabilité intermédiaire :

Les adultes et les enfants qui présentent certaines des caractéristiques typiques de l'asthme, mais pas toutes, lors d'une première évaluation clinique structurée ou qui ne répondent pas bien à un traitement initié sous surveillance ont une probabilité intermédiaire d'être asthmatiques.

La spirométrie, avec réversibilité des bronchodilatateurs le cas échéant, est le test initial privilégié pour rechercher une probabilité intermédiaire d'asthme chez les adultes et les enfants suffisamment âgés pour produire des résultats fiables lors des tests.

Chez les adultes et les enfants présentant une probabilité intermédiaire d'asthme et d'obstruction des voies respiratoires identifiée par spirométrie, entreprendre des tests de réversibilité et/ou une initiation contrôlée du traitement en évaluant la réponse au traitement par des tests répétés de la fonction pulmonaire et des mesures objectives du contrôle de l'asthme.
Chez les adultes et les enfants présentant une probabilité intermédiaire d'asthme et des résultats de spirométrie normaux, effectuer des tests de provocation et/ou mesurer le FeNO pour identifier l'inflammation éosinophile.
Chez les enfants présentant une probabilité intermédiaire d'asthme et qui ne peuvent pas effectuer de spirométrie :
- envisager une attente vigilante si l'enfant est asymptomatique
- proposer un essai de traitement sous surveillance attentive si l'enfant est symptomatique.

Vérifiez la possibilité d'un asthme professionnel en interrogeant les personnes employées chez qui l'on soupçonne l'apparition d'un nouvel asthme ou qui souffrent d'un asthme établi mal contrôlé :

les symptômes sont-ils plus marqués les jours d'absence du travail ?
Les symptômes sont-ils plus marqués pendant les vacances ?

Veillez à ce que toutes les réponses soient consignées pour un examen ultérieur (2).

Diagnostic algorithm adapted from British Thoracic Society SIGN 158

Référence :

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