L'objectif principal du traitement aigu du pneumothorax est d'exclure un pneumothorax sous tension et de soulager toute dyspnée (1).
Bien qu'il s'agisse d'une pathologie courante, il existe des disparités considérables au niveau mondial dans la prise en charge du pneumothorax. Par exemple, la classification du pneumothorax en grand ou petit pneumothorax joue un rôle important dans la recommandation de prise en charge, mais malheureusement, la définition de ce qui constitue un "grand" pneumothorax diffère selon les directives publiées :
- British Thoracic Society (BTS) : définition d'un pneumothorax "important" - >2 cm entre le bord du poumon et la paroi thoracique au niveau du hile.
- Définition de l'American College of Chest Physicians (ACCP) du pneumothorax "large" - ≥3 cm de l'apex du poumon à la coupole thoracique (1).
Les patients souffrant d'une maladie pulmonaire préexistante tolèrent moins bien un pneumothorax, et la distinction entre pneumothorax spontané primaire (PSP) et pneumothorax spontané secondaire (SSP) doit être faite au moment du diagnostic afin d'orienter la prise en charge (2).
- le diagnostic de pneumothorax spontané secondaire est posé
- si le patient est âgé de plus de 50 ans et a des antécédents de tabagisme importants ou
- s'il y a des signes de maladie pulmonaire sous-jacente à l'examen ou à la radiographie du thorax,
Prise en charge du PSP
- en l'absence de fuite d'air persistante, la PSP se résorbe progressivement au fur et à mesure que l'air est réabsorbé dans les capillaires pulmonaires
- le taux de résolution/réabsorption des pneumothoraces spontanés a été évalué entre 1,25 % et 2,2 % du volume de l'hémithorax toutes les 24 heures chez les patients traités de manière conservatrice (2).
- traitement conservateur
- traitement de choix pour les petites PSP sans essoufflement important
- certains patients asymptomatiques atteints d'une PSP de grande taille peuvent également être traités par simple observation
- les patients atteints d'une petite PSP sans essoufflement doivent être autorisés à sortir de l'hôpital, avec un examen ambulatoire précoce au bout de 2 à 4 semaines. Ces patients doivent également recevoir un avis écrit clair les invitant à revenir en cas d'aggravation de l'essoufflement.
- un supplément d'oxygène à haut débit est recommandé lorsque les patients sont admis en observation.
- intervention active
- les patients souffrant d'un essoufflement important associé à un pneumothorax, quelle que soit sa taille, doivent faire l'objet d'une intervention active
- en cas de PSP de grande taille (>2 cm)
- Les directives britanniques recommandent une aspiration à l'aiguille (14-16G) (NA).
- l'aspiration à l'aiguille ne doit pas être répétée, sauf en cas de difficultés techniques
- en cas d'échec de l'aspiration à l'aiguille, il est recommandé d'insérer un drain thoracique de petit calibre (<14 F).
- Les recommandations américaines préconisent l'insertion d'un drain thoracique ou d'un cathéter de petit calibre.
- Un essai contrôlé randomisé a montré que les taux de réussite et de récidive étaient similaires pour l'aspiration manuelle et l'insertion d'un drain intercostal, mais que l'aspiration manuelle était associée à des séjours hospitaliers significativement plus courts.
Prise en charge de la PAS
- La fuite d'air est moins susceptible de se résorber spontanément ; la prise en charge implique donc une approche plus interventionnelle en raison du risque accru de morbidité, de symptômes et d'atteinte cardiorespiratoire.
- Les recommandations de la BTS sont les suivantes
- tous les patients souffrant de PSS doivent être hospitalisés pendant au moins 24 heures et recevoir un supplément d'oxygène conformément aux directives de la BTS sur l'utilisation de l'oxygène
- aspiration à l'aiguille - peut être tentée en cas de pneumothorax secondaire asymptomatique mesurant 1 à 2 cm au niveau du hile (la déclaration de consensus américaine suggère que cela n'est pas approprié)
- insertion d'un drain thoracique de petit calibre -
- il est recommandé d'adresser rapidement le patient à un thoracique pour la prise en charge du pneumothorax et de la maladie pulmonaire sous-jacente
- les patients présentant une fuite d'air persistante doivent être examinés avec un chirurgien thoracique à 48 heures.
- chez les patients inaptes à la chirurgie, une pleurodèse médicale ou une prise en charge ambulatoire à l'aide d'une valve de Heimlich peut être envisagée.
Stratégies chirurgicales
- thoracotomie et pleurectomie ouvertes - restent la procédure avec le taux de récidive le plus faible (environ 1 %) pour les pneumothoraces difficiles ou récurrents.
- la chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS) avec pleurectomie et abrasion pleurale est mieux tolérée mais présente un taux de récidive plus élevé d'environ 5 %.
- pleurodèse chimique chirurgicale - la meilleure solution consiste à utiliser 5 g de talc stérile calibré, avec lequel les complications du syndrome de détresse respiratoire de l'adulte et de l'empyème sont rares (2).
Des radiographies pulmonaires répétées doivent être effectuées pour évaluer la résolution du pneumothorax.
Une fistule bronchopleurale est probable si le poumon ne peut être dilaté à l'aide d'un drain thoracique ou si la fuite d'air persiste pendant 5 à 7 jours. Ces fistules sont susceptibles de s'infecter et doivent être colmatées chirurgicalement.
Un pneumothorax sous tension est une urgence médicale.
La British Thoracic Society a publié une série de diagrammes détaillant la prise en charge des pneumothorax spontanés.
Référence :