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Directives NICE - prise en charge de la BPCO stable

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Équipe de rédaction

Recommandations du NICE sur la prise en charge de la BPCO stable

Arrêt du tabac

tous les patients atteints de BPCO qui fument encore, quel que soit leur âge, doivent être encouragés à arrêter et se voir offrir de l'aide pour le faire, à chaque fois qu'ils en ont l'occasion
sauf contre-indication, proposer une thérapie de remplacement de la nicotine, la varénicline ou le bupropion, selon le cas, aux personnes qui envisagent d'arrêter de fumer, en association avec un programme de soutien approprié, afin d'optimiser les taux d'arrêt du tabac chez les personnes atteintes de BPCO.
- La varénicline est recommandée, dans le cadre de ses indications autorisées, comme option pour les fumeurs qui ont exprimé le désir d'arrêter de fumer et ne doit normalement être prescrite que dans le cadre d'un programme de soutien comportemental.

Thérapie inhalée

agonistes bêta2 de courte durée d'action (SABA) et antagonistes muscariniques de courte durée d'action (SAMA)
- les bronchodilatateurs à courte durée d'action, si nécessaire, doivent constituer le traitement empirique initial pour le soulagement de l'essoufflement et de la limitation de l'exercice physique
corticostéroïdes inhalés (CSI)
- être conscient du risque potentiel de développer des effets secondaires (y compris une pneumonie non fatale) chez les personnes atteintes de BPCO et traitées par des corticostéroïdes inhalés, et être prêt à en discuter avec les patients
- ne pas utiliser les tests de réversibilité des corticostéroïdes oraux pour identifier les personnes à qui prescrire des corticostéroïdes inhalés, car ils ne permettent pas de prédire la réponse à la thérapie par corticostéroïdes inhalés
Combinaisons thérapeutiques par voie inhalée
- La polythérapie inhalée fait référence aux associations d'antagonistes muscariniques à longue durée d'action (LAMA), d'agonistes bêta2 à longue durée d'action (LABA) et de corticostéroïdes inhalés (ICS).
  - L'association LAMA+LABA doit être proposée aux personnes qui :
    - ont une BPCO confirmée par spirométrie confirmée par spirométrie et
    - ne présentent pas de caractéristiques asthmatiques ou de caractéristiques suggérant une réponse aux stéroïdes et
    - restent essoufflées ou présentent des exacerbations malgré :
      - avoir utilisé ou s'être vu proposer un traitement pour la dépendance au tabac s'ils fument et
      - une prise en charge non pharmacologique optimisée et
      - les vaccinations appropriées et
      - l'utilisation d'un bronchodilatateur à courte durée d'action.
  - Le LABA+ICS doit être envisagé pour les personnes qui :
    - ont une BPCO confirmée par spirométrie et
    - présentent des caractéristiques asthmatiques ou des caractéristiques suggérant une réactivité aux stéroïdes et
    - restent essoufflées ou présentent des exacerbations malgré :
      - avoir utilisé ou s'être vu proposer un traitement pour la dépendance au tabac s'ils fument et
      - une prise en charge non pharmacologique optimisée et
      - les vaccinations appropriées et
      - l'utilisation d'un bronchodilatateur à courte durée d'action
  - LAMA+LABA+ICS doit être proposé aux personnes atteintes de BPCO qui prennent un LAMA + LABA ou un LABA + ICS si :
    - elles présentent une exacerbation sévère (nécessitant une hospitalisation) ou
    - s'ils ont deux exacerbations modérées en l'espace d'un an.

Traitement oral

corticostéroïdes oraux
- l'utilisation d'une corticothérapie orale d'entretien dans le cadre de la BPCO n'est normalement pas recommandée
- certaines personnes atteintes d'une BPCO avancée peuvent avoir besoin d'une corticothérapie orale d'entretien si le traitement ne peut pas être arrêté après une exacerbation
  - en cas d'utilisation, le clinicien doit maintenir la dose aussi faible que possible, surveiller l'ostéoporose et proposer une prophylaxie.
la théophylline
- ne doit être proposée qu'après des essais de bronchodilatateurs à courte et longue durée d'action ou aux personnes qui ne peuvent pas utiliser de traitement par inhalation.
- la théophylline peut être utilisée en association avec des bêta2 agonistes et des antagonistes muscariniques
- réduire la dose de théophylline si des antibiotiques de type macrolide ou fluroquinolone (ou d'autres médicaments connus pour interagir) sont prescrits pour traiter une exacerbation.
traitement mucolytique
- à envisager chez les personnes souffrant d'une toux productive chronique et à poursuivre si les symptômes s'améliorent
- ne pas utiliser systématiquement pour prévenir les exacerbations.
inhibiteurs de la phosphodiestérase-4 par voie orale
- Le roflumilast, en complément d'un traitement bronchodilatateur, est recommandé comme option pour le traitement de la bronchopneumopathie chronique obstructive sévère chez les adultes atteints de bronchite chronique, uniquement si :
  - la maladie est sévère, définie par un volume expiratoire forcé en 1 seconde (VEMS) après un bronchodilatateur inférieur à 50 % de la valeur normale prédite, et
  - la personne a eu deux exacerbations ou plus au cours des 12 derniers mois malgré une trithérapie inhalée avec un antagoniste muscarinique de longue durée d'action, un agoniste bêta-2 de longue durée d'action et un corticostéroïde inhalé.
- Le traitement par roflumilast doit être instauré par un spécialiste en médecine respiratoire.
- Les inhibiteurs de la PDE4 améliorent la fonction pulmonaire et réduisent les exacerbations modérées et sévères (2)
- améliorent la fonction pulmonaire et réduisent les exacerbations chez les patients traités par l'association LABA/ICS à dose fixe (2)
Antibiothérapie prophylactique orale
- avant de commencer une antibiothérapie prophylactique chez une personne atteinte de BPCO, il faut se demander si l'intervention d'un spécialiste des troubles respiratoires est nécessaire
- L'azithromycine (généralement 250 mg 3 fois par semaine) doit être envisagée pour les personnes atteintes de BPCO si elles :
  - ne fument pas et ont optimisé la gestion non pharmacologique et les thérapies inhalées, les vaccinations pertinentes et (le cas échéant) ont été orientées vers une réadaptation pulmonaire et
  - continuent à présenter un ou plusieurs des symptômes suivants, en particulier s'ils ont une production quotidienne importante d'expectorations :
    - fréquentes (typiquement 4 ou plus par an)
    - exacerbations avec production d'expectorations
    - exacerbations prolongées avec production d'expectorations exacerbations entraînant une hospitalisation
- avant de proposer des antibiotiques prophylactiques, s'assurer que la personne a subi :
  - une culture et une sensibilité des expectorations (y compris une culture de la tuberculose), afin d'identifier d'autres causes possibles d'infection persistante ou récurrente pouvant nécessiter un traitement spécifique (par exemple, des organismes résistants aux antibiotiques, des mycobactéries atypiques ou Pseudomonas aeruginosa)
  - une formation aux techniques de dégagement des voies respiratoires afin d'optimiser l'évacuation des expectorations
  - une tomodensitométrie du thorax pour exclure les bronchectasies et d'autres pathologies pulmonaires
- avant de commencer à prendre de l'azithromycine, il faut s'assurer que la personne a subi
  - un électrocardiogramme (ECG) pour exclure un allongement de l'intervalle QT, et
  - des tests de base de la fonction hépatique
- lors de la prescription d'azithromycine, informer les patients du faible risque de perte auditive et d'acouphènes, et leur dire de contacter un professionnel de la santé si cela se produit
- revoir
  - l'azithromycine prophylactique doit être réexaminée après les 3 premiers mois, puis au moins tous les 6 mois
  - ne poursuivre le traitement que si les bénéfices l'emportent sur les risques. Sachez qu'il n'existe pas d'études à long terme sur l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques chez les personnes atteintes de BPCO.
- pour les personnes qui prennent de l'azithromycine à titre prophylactique et qui sont toujours exposées à un risque d'exacerbation, fournir un antibiotique non macrolide à conserver à la maison dans le cadre du plan d'action en cas d'exacerbation.
- savoir qu'il n'est pas nécessaire d'arrêter l'azithromycine prophylactique pendant une exacerbation aiguë de la BPCO.

Référence :

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