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Le traitement du surdosage en paracétamol par la N-acétylcystéine est bien établi. L'effet est d'augmenter les réserves de glutathion et de favoriser l'élimination des métabolites du paracétamol.
L'effet est maximal dans les 8 heures suivant le surdosage, diminue lentement entre 8 et 10 heures, et plus rapidement entre 12 et 24 heures. L'administration après 24 heures peut être nocive.
En cas de réaction allergique, arrêter la perfusion, administrer de la chlorphénamine (piriton) et de l'hydrocortisone par voie intraveineuse, puis poursuivre l'administration de N-acétylcystéine à un taux plus faible.
Les conseils simplifiés pour traiter un surdosage en paracétamol avec de l'acétylcystéine par voie intraveineuse sont les suivants (1) :
- tous les patients dont le taux plasmatique de paracétamol chronométré est égal ou supérieur aux points de jonction d'une ligne de traitement unique de 100 mg/l à 4 heures et de 15 mg/l à 15 heures après l'ingestion doivent recevoir de l'acétylcystéine (Parvolex ou génériques) sur la base d'un nouveau nomogramme de traitement, indépendamment des facteurs de risque d'hépatotoxicité.
- en cas de doute sur le moment de l'ingestion du paracétamol, y compris lorsque l'ingestion a eu lieu sur une période d'une heure ou plus - "surdosage échelonné" - l'acétylcystéine doit toujours être administrée sans délai (le nomogramme ne doit pas être utilisé).
- administrer la dose initiale d'acétylcystéine sous forme de perfusion sur 60 minutes afin de minimiser le risque d'effets indésirables courants liés à la dose.
- l'hypersensibilité n'est plus une contre-indication au traitement par l'acétylcystéine
- de nouveaux tableaux de dosage basés sur le poids et une notice technique (TIL) pour aider à calculer la dose d'acétylcystéine et les perfusions afin de minimiser le risque d'erreurs de dosage sont disponibles pour téléchargement - cliquez ici
- un modèle de notice de sortie pour les patients qui ont pris une surdose de paracétamol mais qui ne sont pas traités avec de l'acétylcystéine est disponible au téléchargement - cliquez ici cliquez ici
Pour les protocoles les plus récents : Kings College Hospital Liver Unit, London tel : +44 (0)20 3299 5812
Une revue a noté (2) :
- l'acétylcystéine a été utilisée comme traitement efficace de l'empoisonnement au paracétamol pendant des décennies avec un régime simple basé sur le poids impliquant trois perfusions (protocole des trois poches)
- au cours des cinq dernières années, on s'est éloigné du protocole des trois poches, qui est trop compliqué et associé à un taux élevé de réactions précoces (anaphylactiques sans IgE et hypersensibilité systémique cutanée)
- au Royaume-Uni, le schéma SNAP (Scottish and Newcastle Anti-emetic Pretreatment for Paracetamol Poisoning) de 12 heures (100 mg/kg sur 2 heures suivi de 200 mg/g sur 10 heures) est en cours d'adoption, tandis qu'en Australie, une simplification à deux sacs (200 mg/kg sur 4 heures suivi de 100 mg/kg sur 16 heures) du schéma à trois sacs est désormais recommandée.
- Ces deux schémas sont associés à moins d'effets indésirables et, dans de grandes études d'observation, ils se sont révélés aussi efficaces que le schéma traditionnel.
Remarques :
- il est désormais reconnu que la dose d'acétylcystéine utilisée depuis des décennies peut ne pas être efficace dans ces cas, de sorte que les cliniciens remettent désormais en question le principe illogique de la "taille unique" pour le dosage de l'antidote pour le paracétamol.
- en cas de surdosage massif, une augmentation de la dose est désormais recommandée, tandis que les patients à faible risque peuvent nécessiter un traitement moins important.
Référence :
- MRHA (septembre 2012). Drug and Safety Update (6 ; (2)).
- Isbister GK, Chiew A. The changing face of paracetamol toxicity and new regimens for an old antidote acetylcysteine. Br J Clin Pharmacol. 2020;1-2.