Salmétérol inhalé plus fluticasone (50/500mcg) dans la BPCO

Corticostéroïdes inhalés (CSI)

Considérations générales préliminaires

• des données in vitro suggèrent que l'inflammation associée à la BPCO a une réactivité limitée aux corticostéroïdes
  • certains médicaments, dont les bêta2-agonistes, la théophylline ou les macrolides, peuvent partiellement faciliter la sensibilité aux corticostéroïdes dans la BPCO
  • les données suggèrent que les relations dose-réponse et la sécurité à long terme (> 3 ans) des corticostéroïdes inhalés (CSI) chez les patients atteints de BPCO ne sont pas claires et nécessitent des recherches plus approfondies
  • les fumeurs et les ex-fumeurs atteints de BPCO bénéficient de l'utilisation des CSI en termes de fonction pulmonaire et de taux d'exacerbation, bien que l'ampleur de l'effet soit plus faible chez les gros fumeurs ou les fumeurs actuels que chez les petits fumeurs ou les ex-fumeurs.

Résumé des preuves (1) :

• CSI (seuls)
  • La plupart des données relatives aux CSI (seuls) dans la BPCO montrent qu'un traitement régulier par CSI seuls ne modifie pas le déclin à long terme du VEMS ni la mortalité chez les patients atteints de BPCO.
    
• CSI en association avec un bronchodilatateur à longue durée d'action
  • chez les patients atteints de BPCO modérée à très sévère et présentant des exacerbations, l'association d'un CSI et d'un LABA est plus efficace que l'un ou l'autre des composants pris isolément pour améliorer la fonction pulmonaire, l'état de santé et réduire les exacerbations
  • cependant, les essais cliniques dont le critère principal est la mortalité toutes causes confondues n'ont pas réussi à démontrer un effet statistiquement significatif de la thérapie combinée sur la survie
  • Étude TORCH (TOwards a Revolution in Chronic obstructive pulmonary disease [COPD] Health)
    • étude randomisée en double aveugle menée auprès de 6 112 patients atteints de BPCO
      • a comparé les effets du salmétérol inhalé plus fluticasone (50/500mcg) au placebo, au salmétérol (50mcg) seul ou à la fluticasone (500mcg) seule.
    • le résultat principal était le décès, quelle qu'en soit la cause, dans le cadre de la comparaison entre le traitement combiné et le placebo
      • après trois ans, la proportion de décès dans le groupe traité par l'association n'était pas significativement inférieure à celle du groupe placebo (12,6 % contre 15,2 %, respectivement ; rapport de risque 0,83, 95 % IC 0,68 à 1,00, P=0,052)
      • le traitement combiné a réduit de manière significative le taux annuel d'exacerbations mais, fait important, pas le taux d'exacerbations sévères nécessitant une hospitalisation, par rapport au salmétérol
      • la pneumonie est survenue plus fréquemment dans les groupes traités par l'association médicamenteuse et la fluticasone que dans les groupes traités par le salmétérol et le placebo (19 % contre 13 %), ce qui signifie que pour 17 personnes traitées pendant trois ans par un inhalateur contenant de la fluticasone, au lieu du salmétérol seul ou du placebo, une personne a souffert d'une pneumonie.
• numération des éosinophiles dans le sang et utilisation des CSI dans la BPCO
  • Il est prouvé que le nombre d'éosinophiles dans le sang permet de prédire l'ampleur de l'effet des CSI (ajoutés au traitement bronchodilatateur d'entretien régulier) dans la prévention des exacerbations futures.
    • il existe une relation continue entre le nombre d'éosinophiles dans le sang et les effets des CSI ; des effets faibles ou nuls sont observés lorsque le nombre d'éosinophiles est faible, et des effets de plus en plus importants sont observés lorsque le nombre d'éosinophiles est élevé
    • le seuil d'un nombre d'éosinophiles sanguins > 300 cellules/muL identifie le sommet de la relation continue entre les éosinophiles et les CSI, et peut être utilisé pour identifier les patients ayant la plus grande probabilité de bénéficier d'un traitement par CSI
    • Par conséquent, la numération des éosinophiles dans le sang peut aider les cliniciens à estimer la probabilité d'une réponse préventive bénéfique à l'ajout de CSI au traitement bronchodilatateur habituel, et peut donc être utilisée comme biomarqueur en conjonction avec l'évaluation clinique lors de la prise de décisions concernant l'utilisation des CSI.

Référence :

• (1) Initiative mondiale pour la maladie pulmonaire obstructive chronique (GOLD) 2024. Stratégie mondiale pour le diagnostic, la gestion et la prévention de la bronchopneumopathie chronique obstructive.
• (2) Calverley PMA et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007;356:775-89