Traitement de l'exacerbation aiguë ou de la récidive de la schizophrénie

Nécessite l'avis d'un spécialiste.

Un médicament parentéral peut occasionnellement être nécessaire pour maîtriser un patient psychotique violent lorsque la parole, la distraction, l'isolement et la contention physique mesurée ont échoué.

• choix de l'antipsychotique entre la chlorpromazine (25-50 mg i.m.) et l'halopéridol (2-10 mg i.m. répétés toutes les heures si nécessaire jusqu'à un maximum de 60 mg sur 24 heures)
  • la dystonie aiguë est probablement la moins probable avec la chlorpromazine, mais elle peut provoquer une hypotension et des arythmies
    • l'agent antipsychotique préféré est souvent l'halopéridol ; la procyclidine (5-10 mg i.m.) peut être administrée à titre prophylactique pour prévenir les réactions dystoniques
  • l'utilisation d'une benzodiazépine, par exemple le lorazépam, peut rapidement produire de la somnolence et réduire l'anxiété, mais peut déprimer la respiration et ne doit donc pas être administrée à un patient souffrant d'insuffisance respiratoire.

NICE suggère (1) :

• les antipsychotiques oraux
  • de proposer des antipsychotiques oraux aux personnes souffrant d'une exacerbation aiguë ou d'une récidive de la schizophrénie
    • lors du choix d'un médicament
      • lors de l'utilisation d'un antipsychotique, considérer le traitement par antipsychotique comme un essai thérapeutique individuel :
        • noter les indications, les bénéfices et les risques attendus, ainsi que le temps nécessaire à l'apparition d'un changement dans les symptômes et d'effets secondaires
        • commencer par une dose située à l'extrémité inférieure de la fourchette autorisée et augmenter lentement la dose en respectant la fourchette indiquée dans le British National Formulary (BNF) ou le SPC
        • justifier et enregistrer les raisons pour lesquelles les doses ne sont pas comprises dans l'intervalle spécifié dans le BNF ou le SPC
        • surveiller et enregistrer les éléments suivants de manière régulière et systématique tout au long du traitement, mais surtout au cours de la titration :
          • l'efficacité, y compris les changements dans les symptômes et le comportement
          • les effets secondaires du traitement, en tenant compte du chevauchement avec certaines caractéristiques cliniques de la schizophrénie
          • l'adhésion au traitement
          • la santé physique
        • la justification de la poursuite, du changement ou de l'arrêt du traitement et les effets de ces changements doivent être consignés
        • prendre en compte la réponse clinique et les effets secondaires des médicaments précédents et actuels
• envisager une tranquillisation rapide pour les personnes qui représentent une menace immédiate pour elles-mêmes ou pour les autres lors d'un épisode aigu. (2) :
  • la médication orale doit être proposée avant la médication parentérale dans la mesure du possible
    • lorsque les troubles du comportement surviennent dans un contexte non psychotique, il est préférable d'utiliser dans un premier temps le lorazépam oral seul, ou intramusculaire si nécessaire
    • lorsque les troubles du comportement surviennent dans le contexte d'une psychose, il convient d'envisager en premier lieu l'utilisation d'un antipsychotique oral en association avec le lorazépam oral afin d'obtenir une tranquillisation/sédation rapide ou une dose plus faible d'antipsychotique
  • lorsqu'une tranquillisation rapide par voie orale est refusée, n'est pas indiquée par une réponse clinique antérieure, n'est pas une réponse proportionnée, ou est inefficace, une combinaison d'un antipsychotique intramusculaire et d'une benzodiazépine intramusculaire (i/m halopéridol et i/m lorazépam) est recommandée.
  • en cas de troubles modérés chez les usagers atteints de psychose, l'olanzapine i/m peut être envisagée
    • le lorazépam intramusculaire ne doit pas être administré dans l'heure qui suit l'administration de l'olanzapine i/m. Le lorazépam oral doit être utilisé avec prudence.
  • les médicaments suivants ne sont pas recommandés pour une tranquillisation rapide :
    • chlorpromazine intramusculaire ou orale (irritant local en cas d'administration intramusculaire ; risque de complications cardiovasculaires ; hypotension due aux effets de blocage des récepteurs alpha-adrénergiques, en particulier aux doses requises pour la tranquillisation rapide ; absorption irrégulière ; son effet sur les intervalles QTc suggère qu'il n'est pas adapté à la tranquillisation rapide)
    • diazépam intramusculaire
    • thioridazine
    • antipsychotiques à dépôt intramusculaire
    • l'olanzapine ou la rispéridone ne doivent pas être utilisées pour la gestion des comportements perturbés/violents chez les utilisateurs de services atteints de démence.

Référence :

• 1. NICE (mars 2009). Schizophrenia Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care (Interventions de base dans le traitement et la gestion de la schizophrénie chez les adultes en soins primaires et secondaires).
• 2. NICE (février 2005). La gestion à court terme des comportements perturbés/violents dans les établissements psychiatriques et les services d'urgence