Initiation du traitement (premier épisode)
- orientation précoce
- orienter d'urgence toutes les personnes présentant pour la première fois des symptômes psychotiques dans le cadre des soins primaires vers un service local de santé mentale secondaire (services d'intervention précoce, équipe de résolution des crises et de traitement à domicile ou équipe de santé mentale communautaire). Choisissez l'équipe appropriée en fonction du stade et de la gravité de la maladie et du contexte local.
- une évaluation complète doit être effectuée dans le cadre des soins secondaires, y compris par un psychiatre
- un plan de soins doit être établi par écrit avec l'usager dès que possible. Une copie doit être envoyée au professionnel de santé primaire référent et à l'utilisateur du service.
- un plan de crise doit être inclus dans le plan de soins, sur la base d'une évaluation complète des risques
- les rôles des soins primaires et secondaires doivent être définis dans le plan de crise et inclure les principaux contacts cliniques en cas d'urgence ou de crise imminente.
- les services d'intervention précoce
- traitement précoce
- si un médecin généraliste doit commencer un traitement antipsychotique, il doit avoir de l'expérience dans le traitement et la gestion de la schizophrénie.
Auparavant, le traitement médicamenteux était basé sur les antipsychotiques typiques: :
- le traitement médicamenteux de choix appartenait au groupe des phénothiazines, par exemple la chlorpromazine administrée à des doses de 25 mg t.d.s. ; ajustées en fonction de la gravité et de la réponse, jusqu'à une dose d'entretien habituelle de 75 mg à 300 mg par jour (mais jusqu'à 1 g par jour peut être nécessaire dans les psychoses). Si des effets extra-pyramidaux apparaissent, un médicament anti-parkinsonien peut être administré, par exemple la procyclidine. Une fois que l'état mental s'est stabilisé (ou dès le début chez les patients les moins perturbés), des doses plus faibles de neuroleptiques oraux ont été appropriées. D'autres phénothiazines ont pu être utilisées, par exemple
- la trifluopérazine - par exemple 5 mg b.d. est également moins sédative que la chlorpromazine et est généralement utilisée pour les hallucinations florides et les délires non associés à des troubles psychomoteurs
- la thioridazine - elle devrait désormais être limitée au traitement de deuxième intention de la schizophrénie chez les adultes (1) - ceci reflète la cardiotoxicité rare mais grave (intervalle QT prolongé, arythmies ventriculaires).
En 2002, le NICE (2) a déclaré que les antipsychotiques atypiques devaient être utilisés de préférence aux antipsychotiques typiques, mais il ne le fait plus (3).
- l'utilisation d'antipsychotiques oraux (3)
- les antipsychotiques oraux doivent être proposés aux personnes dont la schizophrénie vient d'être diagnostiquée
- des informations doivent être fournies sur les avantages et les effets secondaires de chaque antipsychotique et ces informations doivent être discutées avec l'utilisateur du service
- la décision concernant le choix de l'antipsychotique à utiliser doit être prise en partenariat avec l'utilisateur du service et, le cas échéant, avec l'aidant.
- lors du choix du médicament le plus approprié, il convient de prendre en compte le potentiel relatif de chaque antipsychotique à provoquer des effets secondaires extrapyramidaux (tels que l'akathisie), des effets secondaires métaboliques (tels que la prise de poids) et d'autres effets secondaires (y compris des expériences subjectives désagréables).
- il ne faut pas commencer à prendre régulièrement des antipsychotiques combinés, sauf pour de courtes périodes (par exemple, lors d'un changement de médicament)
- avant de commencer à prendre des antipsychotiques, un électrocardiogramme (ECG) doit être proposé si :
- spécifié dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP)
- l'examen physique révèle un risque cardiovasculaire spécifique (par exemple un diagnostic d'hypertension artérielle)
- s'il existe des antécédents personnels de maladie cardiovasculaire, ou
- l'utilisateur du service est admis en tant que patient hospitalisé.
- en cas d'utilisation de médicaments antipsychotiques, le traitement par ces médicaments doit être considéré comme un essai thérapeutique individuel :
- noter les indications, les bénéfices et les risques attendus, ainsi que le temps nécessaire à l'apparition d'un changement dans les symptômes et d'effets secondaires
- commencer par une dose située à l'extrémité inférieure de la fourchette autorisée et augmenter lentement la dose en respectant la fourchette indiquée dans le British National Formulary (BNF) ou le SPC
- justifier et enregistrer les raisons pour lesquelles les doses ne sont pas comprises dans l'intervalle spécifié dans le BNF ou le SPC
- surveiller et enregistrer les éléments suivants de manière régulière et systématique tout au long du traitement, mais en particulier au cours de la titration :
- l'efficacité, y compris les changements dans les symptômes et le comportement
- les effets secondaires du traitement, en tenant compte du chevauchement avec certaines caractéristiques cliniques de la schizophrénie
- l'adhésion au traitement
- la santé physique
- la justification de la poursuite, du changement ou de l'arrêt du traitement et les effets de ces changements doivent être consignés
- effectuer un essai du médicament à la dose optimale pendant 4 à 6 semaines
- le clinicien doit également discuter avec l'utilisateur du service et l'aidant si nécessaire :
- toute thérapie non prescrite (y compris les thérapies complémentaires) que l'usager souhaite utiliser
- de l'alcool, du tabac, des médicaments prescrits ou non et des drogues illicites. Discuter de leur possible interférence avec les effets des médicaments prescrits et des traitements psychologiques. Discuter de la sécurité et de l'efficacité des thérapies non prescrites.
- Le NICE recommande au clinicien de ne pas utiliser de dose de charge d'antipsychotique ("neuroleptisation rapide").
- l'utilisateur du service doit être averti d'un risque de réaction cutanée photosensible avec la chlorpromazine et conseillé d'utiliser un écran solaire si nécessaire.
- interventions psychologiques
- la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) devrait être proposée à toutes les personnes atteintes de schizophrénie
- peut être entamée pendant la phase aiguë ou plus tard, y compris en milieu hospitalier
- une intervention familiale doit être proposée à toutes les familles de personnes atteintes de schizophrénie qui vivent avec l'utilisateur du service ou sont en contact étroit avec lui
- peut être mise en place pendant la phase aiguë ou plus tard, y compris en milieu hospitalier.
Référence :