Le NICE a suggéré un modèle de soins échelonnés pour le TAG (trouble anxieux généralisé) (1) :
- Modèle de soins échelonnés pour l'intervention dans le TAG * Intervention auto-administrée destinée à traiter le TAG et comprenant des documents d'auto-assistance écrits ou électroniques (généralement un livre ou un cahier d'exercices). Il s'agit d'une intervention similaire à l'auto-assistance individuelle guidée, mais avec un contact minimal avec le thérapeute, par exemple un appel téléphonique occasionnel d'une durée maximale de 5 minutes.
Objectif de l'intervention | |
ÉTAPE 4 : TAG complexe réfractaire au traitement et déficience fonctionnelle très marquée, comme la négligence de soi ou un risque élevé d'automutilation | Traitement hautement spécialisé, tel que des traitements médicamenteux et/ou psychologiques complexes ; intervention d'équipes multi-agences, de services de crise, d'hôpitaux de jour ou de soins hospitaliers. |
ÉTAPE 3 : TAG avec une réponse inadéquate aux interventions de l'étape 2 ou une déficience fonctionnelle marquée | Choix d'une intervention psychologique de haute intensité (TCC/relaxation appliquée) ou d'un traitement médicamenteux. |
ÉTAPE 2 : TAG diagnostiqué qui ne s'est pas amélioré après l'éducation et la surveillance active dans le cadre des soins primaires | Interventions psychologiques de faible intensité : auto-assistance individuelle non facilitée*, auto-assistance individuelle guidée et groupes psychoéducatifs. |
ÉTAPE 1 : Toutes les présentations connues et suspectées de TAG | Identification et évaluation ; éducation sur le TAG et les options de traitement ; surveillance active |
Étape 1 : Toutes les présentations connues et suspectées de TAG
Identification
- identifier et communiquer le diagnostic de TAG le plus tôt possible afin d'aider les gens à comprendre le trouble et à commencer rapidement un traitement efficace
- pour les personnes souffrant de TAG et d'un trouble dépressif ou anxieux comorbide, traiter d'abord le trouble primaire (c'est-à-dire celui qui est le plus grave et pour lequel il est le plus probable que le traitement améliorera le fonctionnement général)
- pour les personnes souffrant de TAG qui font un usage abusif de substances, il faut savoir que :
- l'abus de substances peut être une complication du TAG
- l'usage non nocif de substances ne doit pas être une contre-indication au traitement du TAG
- l'abus de substances nocives et dépendantes doit être traité en premier, car il peut conduire à une amélioration significative des symptômes du TAG
- à la suite de l'évaluation et du diagnostic du TAG :
- fournir une éducation sur la nature du TAG et les options de traitement, y compris le livret "Understanding NICE guidance" (Comprendre les recommandations du NICE)
- surveiller les symptômes et le fonctionnement de la personne (surveillance active)
- discuter de l'utilisation de médicaments et de préparations en vente libre avec les personnes souffrant de TAG. Expliquez le risque d'interactions avec d'autres médicaments prescrits ou en vente libre, ainsi que le manque de données probantes sur la sécurité d'utilisation de ces médicaments.
Étape 2 : Diagnostic de TAG dont l'état ne s'est pas amélioré après les interventions de l'étape 1
Interventions psychologiques de faible intensité pour le TAG
- Pour les personnes souffrant de TAG dont les symptômes ne se sont pas améliorés après l'éducation et la surveillance active de l'étape 1, proposer une ou plusieurs des interventions suivantes en première intention, en fonction des préférences de la personne :
- auto-assistance individuelle non facilitée
- inclure des documents écrits ou électroniques d'un âge de lecture approprié (ou des médias alternatifs)
- se fonder sur les principes de traitement de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
- inclure des instructions pour que la personne travaille systématiquement avec les documents sur une période d'au moins 6 semaines
- impliquent généralement un contact minimal avec le thérapeute, par exemple un bref appel téléphonique occasionnel de 5 minutes maximum
- l'auto-assistance individuelle guidée
- inclure des documents écrits ou électroniques d'un âge de lecture adéquat (ou des médias alternatifs)
- sont soutenus par un praticien formé, qui facilite le programme d'auto-assistance et évalue les progrès et les résultats
- consiste généralement en cinq à sept séances hebdomadaires ou bimensuelles, en face à face ou par téléphone, d'une durée de 20 à 30 minutes chacune.
- Groupes psychoéducatifs
- sont fondés sur les principes de la TCC, sont interactifs et encouragent l'apprentissage par observation
- comprennent des présentations et des manuels d'auto-assistance
- être animés par des praticiens formés
- ont un ratio d'un thérapeute pour environ 12 participants
- se composent généralement de six séances hebdomadaires, d'une durée de deux heures chacune.
Étape 3 : trouble anxieux généralisé avec altération fonctionnelle marquée ou qui ne s'est pas amélioré après les interventions de l'étape 2
Options de traitement
- pour les personnes souffrant d'un TAG et d'une déficience fonctionnelle marquée, ou pour celles dont les symptômes n'ont pas répondu de manière adéquate aux interventions de l'étape 2 :
- offrir soit
- une intervention psychologique individuelle de haute intensité
- soit un traitement médicamenteux
- choisir le traitement en fonction des préférences de la personne, car rien ne prouve que l'un ou l'autre mode de traitement (intervention psychologique individuelle de forte intensité ou traitement médicamenteux) soit meilleur.
- Traitement médicamenteux
- si une personne souffrant de TAG choisit un traitement médicamenteux, proposez-lui un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS). Envisagez de proposer d'abord la sertraline car c'est le médicament le plus rentable, mais notez qu'au moment de la publication, la sertraline n'avait pas d'autorisation de mise sur le marché au Royaume-Uni pour cette indication. Le consentement éclairé doit être obtenu et documenté. Surveillez attentivement les réactions indésirables de la personne.
- si la sertraline est inefficace, proposez un autre ISRS ou un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN)en tenant compte des facteurs suivants
- la tendance à produire un syndrome de sevrage (surtout avec la paroxétine et la venlafaxine)
- le profil d'effets secondaires et le potentiel d'interactions médicamenteuses
- le risque de suicide et la probabilité de toxicité en cas de surdosage (en particulier avec la venlafaxine)
- l'expérience antérieure de la personne en matière de traitement par les différents médicaments (en particulier l'observance, l'efficacité, les effets secondaires, l'expérience du syndrome de sevrage et la préférence de la personne)
- si la personne ne tolère pas les ISRS ou les ISRN, envisager de lui proposer la prégabaline *.
- ne pas proposer de benzodiazépine pour le traitement du TAG en soins primaires ou secondaires, sauf à titre de mesure à court terme en cas de crise.. Suivre les conseils du "British national formulary" sur l'utilisation d'une benzodiazépine dans ce contexte.
- ne pas proposer d'antipsychotique pour le traitement du TAG en soins primaires
- prendre en compte le risque accru d'hémorragie associé aux ISRS, en particulier chez les personnes âgées ou les personnes prenant d'autres médicaments susceptibles d'endommager la muqueuse gastro-intestinale ou d'interférer avec la coagulation (par exemple, les AINS ou l'aspirine). Envisagez de prescrire un médicament gastroprotecteur dans ces circonstances.
- pour les personnes âgées de moins de 30 ans à qui l'on propose un ISRS ou un ISRSN :
- les avertir que ces médicaments sont associés à un risque accru de pensées suicidaires et d'automutilation chez une minorité de personnes de moins de 30 ans et
- les voir dans la semaine qui suit la première prescription et
- surveiller le risque de pensées suicidaires et d'automutilation chaque semaine pendant le premier mois.
- pour les personnes qui développent des effets secondaires peu après le début du traitement médicamenteux, fournir des informations et envisager l'une des stratégies suivantes :
- surveiller étroitement les symptômes de la personne (si les effets secondaires sont légers et acceptables pour la personne) ou
- réduire la dose du médicament ou
- arrêter le médicament et, selon la préférence de la personne, proposer soit un médicament alternatif, soit une intervention psychologique de haute intensité.
- le suivi et l'examen
- évaluer l'efficacité et les effets secondaires du médicament toutes les 2 à 4 semaines pendant les 3 premiers mois du traitement et tous les 3 mois par la suite
- si le médicament est efficace, conseiller à la personne de continuer à le prendre pendant au moins un an, car le risque de rechute est élevé
- réponse inadéquate aux interventions de l'étape 3
- Si le trouble anxieux généralisé n'a pas répondu à une intervention psychologique de haute intensité, proposer un traitement médicamenteux.
- si le trouble anxieux généralisé n'a pas répondu à un traitement médicamenteux, proposer soit une intervention psychologique de haute intensité, soit un traitement médicamenteux alternatif
- si le trouble anxieux généralisé a partiellement répondu au traitement médicamenteux, envisager de proposer une intervention psychologique de haute intensité en plus du traitement médicamenteux
- envisager d'orienter la personne vers l'étape 4 si elle souffre d'une anxiété sévère accompagnée d'une déficience fonctionnelle marquée et d'un risque d'automutilation ou de suicide :
- un risque d'automutilation ou de suicide ou
- une comorbidité importante, telle qu'une toxicomanie, des troubles de la personnalité ou des problèmes de santé physique complexes, ou
- une négligence de soi ou
- une réponse inadéquate aux interventions de l'étape 3
Pour des conseils plus détaillés, veuillez consulter la ligne directrice complète (1).
Notes :
- * Depuis le 1er avril 2019, la prégabaline est une substance contrôlée de classe C (en vertu de la loi de 1971 sur l'abus de drogues) et inscrite à l'annexe 3 du règlement de 2001 sur l'abus de drogues. Avant de prescrire un médicament, il convient d'évaluer soigneusement les antécédents des patients en matière d'abus de drogues et de les observer pour déceler l'apparition de signes d'abus et de dépendance (MHRA, Drug Safety Update, avril 2019).
Référence :
- NICE (juillet 2019).Anxiété : prise en charge de l'anxiété (trouble panique, avec ou sans agoraphobie, et trouble anxieux généralisé) chez les adultes en soins primaires, secondaires et communautaires.