Surveillance des taux d'urate en cas de traitement prophylactique de la goutte

• il existe une base de données relativement restreinte mais cohérente qui soutient fortement une association entre le taux d'acide urique sérique et les résultats cliniques de la goutte
  • le taux d'acide urique sérique semble être un marqueur de substitution efficace pour l'efficacité du traitement et les résultats à long terme.

La British Society for Rheumatology déclare (1) :

• Le traitement par réduction de l'urate (ULT) doit être discuté et proposé à tous les patients chez qui la goutte a été diagnostiquée. L'ULT doit être particulièrement conseillée aux patients présentant les caractéristiques suivantes :
  • crises récurrentes (>=2 crises en 12 mois) ;
  • tophi ;
  • arthrite goutteuse chronique ;
  • lésions articulaires ;
  • insuffisance rénale (débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) <60 ml/min) ;
  • antécédents d'urolithiase ;
  • l'utilisation d'un traitement diurétique ;
  • et goutte primaire débutant à un jeune âge
    
    
• il est préférable de retarder le début de l'ULT jusqu'à ce que l'inflammation se soit résorbée, car il est préférable de discuter de l'ULT lorsque le patient ne souffre pas.
  
  
• L'objectif initial de l'ULT est de réduire et de maintenir le taux d'acide urique sérique à un niveau inférieur ou égal à 300 µmol/l afin d'empêcher la formation de nouveaux cristaux d'urate et de dissoudre les cristaux existants. Plus le taux d'acide urique sérique est bas, plus l'élimination des cristaux est rapide.
  • après quelques années de traitement réussi, lorsque les tophi ont disparu et que le patient ne présente plus de symptômes, la dose d'ULT peut être ajustée pour maintenir le taux d'acide urique à un niveau inférieur ou égal à l'objectif moins strict de 360 µmol/l (6 mg/dl) afin d'éviter tout nouveau dépôt de cristaux et la possibilité d'effets indésirables pouvant être associés à un taux d'acide urique très bas.
    
    
• les messages clés pour les soins primaires sont les suivants (1,2) :
  • l'importance de l'instauration d'un traitement antiurique - généralement à base d'allopurinol - doit être commencé à faible dose (50-100 mg par jour) et la dose doit ensuite être augmentée par paliers de 100 mg toutes les 4 semaines environ jusqu'à ce que la valeur cible de la sUA ait été atteinte (dose maximale de 900 mg).
    • chez les patients souffrant d'insuffisance rénale, il convient d'utiliser des paliers plus petits (50 mg) et la dose maximale sera plus faible, mais les taux d'urate cibles devraient être les mêmes
  • l'importance d'une éducation intensive du patient en ce qui concerne les objectifs du traitement de la goutte et l'optimisation du régime alimentaire et du mode de vie
  • le traitement rapide et efficace des épisodes de goutte aiguë
  • s'attaquer aux comorbidités afin d'améliorer le risque cardiovasculaire
  • réduire l'utilisation inutile de médicaments augmentant le taux d'urate, tels que les thiazides et les diurétiques de l'anse.

Notes :

• Le NICE précise
  • commencer l'ULT au moins 2 à 4 semaines après la fin d'une poussée de goutte. Si les poussées sont plus fréquentes, l'ULT peut être commencée pendant une poussée.
  • viser un taux cible d'urate sérique inférieur à 360 micromol/litre (6 mg/dl)
  • envisager un taux cible d'urate sérique inférieur à 300 micromoles/litre (5 mg/dl) pour les personnes atteintes de goutte qui :
    • présentent des tophi ou une arthrite goutteuse chronique
    • continuent à avoir des poussées fréquentes malgré un taux d'urate sérique inférieur à 360 micromoles/litre (6 mg/dl).
      
      
• Les recommandations de l'American College of Rheumatology indiquent (4) :
  • une stratégie de gestion "treat-to-target" qui comprend une titration de la dose d'ULT et un dosage ultérieur guidé par des mesures sérielles du SU pour atteindre un SU cible, plutôt qu'une stratégie d'ULT à dose fixe, est fortement recommandée pour tous les patients recevant de l'ULT
  • l'atteinte et le maintien d'un objectif de SU <6 mg/dl par rapport à l'absence d'objectif sont fortement recommandés pour tous les patients recevant de l'ULT
    
    
• lors de l'utilisation d'un traitement prophylactique de la goutte
  • les taux d'urate sérique doivent être vérifiés pour guider l'augmentation de la dose environ 4 semaines après chaque augmentation de la dose (1).

Référence :

• (1) Hui M et al. The British Society for Rheumatology Guideline for the Management of Gout, Rheumatology, volume 56, numéro 7, juillet 2017, pages 1056-1059, https://doi.org/10.1093/rheumatology/kex150
• (2) Arthritis Research UK (2013). Synovium (38)
• (3) NICE (juin 2022). Goutte : diagnostic et prise en charge
• (4) Fitzgerald JD et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Jun;72(6):744-760. doi : 10.1002/acr.24180. Epub 2020 May 11. Erratum dans : Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Aug;72(8):1187. Erratum dans : Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 Mar;73(3):458. PMID : 32391934