Arthropathie diabétique de Charcot

• la neuroarthropathie diabétique (arthropathie de Charcot) du pied résultant de fractures, de subluxations ou de luxations aiguës peut entraîner une déformation permanente et défigurante du pied (1).
  
  
  • cette affection peut être une complication très difficile à gérer en raison du risque accru de rupture de la peau et d'amputation des membres inférieurs
  • un retard dans la reconnaissance précoce et l'initiation du traitement peut affecter négativement les temps de guérison ainsi que les résultats thérapeutiques finaux, contribuant ainsi à la déformation et à l'invalidité à long terme
  • environ 0,1 à 5 % des diabétiques atteints de neuropathie développent une articulation neuropathique ou de Charcot (2)
    • impliquant généralement les articulations tarsales ou tarsométatarsiennes
    • d'autres sites, notamment le poignet, le genou, la hanche et la colonne vertébrale, ont été signalés (3).
      
      
  • le diagnostic initial de l'arthropathie aiguë de Charcot est souvent clinique, basé sur un gonflement unilatéral profond, une augmentation de la température de la peau, un érythème, un épanchement et une instabilité articulaires, et une résorption osseuse.
    
    • l'arc longitudinal médian est souvent effondré
    • la douleur est généralement légère, voire absente
      
      
  • investigation et diagnostic
    • Le diagnostic reste essentiellement clinique, en particulier dans les premiers stades, et les examens ont pour but de distinguer l'arthropathie de Charcot d'autres affections provoquant une douleur et un gonflement du pied, telles que l'ostéomyélite, l'arthrite inflammatoire, la cellulite, les traumatismes, la thrombose veineuse profonde ou la goutte.
      • en cas d'arthropathie de Charcot chronique accompagnée d'ulcères du pied, le diagnostic précis de l'ostéomyélite sous-jacente peut s'avérer difficile, mais il est clairement important pour la prise en charge du patient (3).
    • radiographie simple
      • ni sensible ni spécifique pour distinguer les modifications de l'arthropathie de Chacor de l'infection - l'avant-pied peut présenter une déminéralisation, une destruction osseuse et une réaction périostée, ce qui correspond typiquement à la triade de l'ostéomyélite non compliquée, mais dans le contexte du diabète, il peut s'agir d'une neuropathie atrophique et d'une fracture sans infection.
    • l'imagerie par radionucléides peut être un outil d'investigation utile dans certains cas
    • l'imagerie par résonance magnétique
      • extrêmement sensible, avec une détection de 100 % des anomalies et donc la modalité la plus sensible - a également un taux de spécificité de 80 % pour l'ostéomyélite et a une bonne prédictibilité négative en cas de radiographies ou de scintigraphies osseuses équivoques (3)
        
        
• le traitement recommandé de longue date pour l'arthropathie aiguë du pied de Charcot est l'immobilisation plâtrée sans mise en charge pendant une période de 3 mois (1)
  • les arthropathies aiguës de Charcot de la cheville, de l'arrière-pied ou du médio-pied sont plus longues à guérir que les arthropathies localisées à l'avant-pied
  • il est prouvé que l'adhésion à une mise en charge partielle avec des appareils d'assistance pendant le moulage et l'instauration précoce d'une immobilisation plâtrée sont des facteurs critiques associés à des temps de guérison plus courts en utilisant le moulage par contact total (1).
  • NICE déclare (4) :
    • suspecter une arthropathie aiguë de Charcot en cas de rougeur, de chaleur, de gonflement ou de déformation (en particulier lorsque la peau est intacte), surtout en présence d'une neuropathie ou d'une insuffisance rénale. Pensez à l'arthropathie aiguë de Charcot même en l'absence de déformation ou de douleur.
    • pour confirmer le diagnostic d'arthropathie aiguë de Charcot, adresser la personne dans un délai d'un jour ouvrable au service multidisciplinaire de soins des pieds pour un triage dans un délai d'un jour ouvrable supplémentaire. Proposer un traitement sans mise en charge jusqu'à ce que le service multidisciplinaire de soins des pieds puisse commencer un traitement définitif.
    • si le service multidisciplinaire de soins du pied suspecte une arthropathie de Charcot aiguë, proposer un traitement avec un dispositif de mise en décharge inamovible
      • si un dispositif inamovible n'est pas conseillé en raison des circonstances cliniques ou de la situation de la personne, envisager un traitement avec un dispositif de mise en charge amovible
    • ne pas proposer de bisphosphonates pour traiter l'arthropathie aiguë de Charcot, sauf dans le cadre d'un essai clinique
    • surveiller le traitement de l'arthropathie aiguë de Charcot à l'aide d'une évaluation clinique
      • devrait inclure la mesure de la différence de température entre le pied et la peau et la prise de radiographies en série jusqu'à ce que l'arthropathie aiguë de Charcot disparaisse. L'arthropathie aiguë de Charcot est susceptible de se résorber lorsque la différence de température entre les deux pieds est inférieure à 2 degrés et que les radiographies ne révèlent plus aucune progression.
    • les personnes présentant une déformation du pied pouvant résulter d'une arthropathie de Charcot antérieure sont exposées à un risque élevé d'ulcération et doivent être prises en charge par le service de protection des pieds.

Référence :

1. J Diabetes Complications. 1998 Sep-Oct;12(5):287-93.
2. Tomas MB et al.The diabetic foot. Pictorial review. Br J Radiol 2000;73 : 443-450.
3. Diabetologia. 2002 Aug;45(8):1085-96
4. NICE (août 2015). Problèmes de pied diabétique : prévention et prise en charge