La thromboembolie veineuse (TEV) reste l'une des principales causes directes de décès maternel au Royaume-Uni et les rapports successifs sur les enquêtes confidentielles sur les décès maternels ont mis en évidence des défaillances dans l'obtention de diagnostics objectifs et l'utilisation de traitements adéquats (1) :
- ces dernières années, le nombre de décès maternels dus à la TEV a considérablement diminué au Royaume-Uni (18 décès entre 2006 et 2008 contre 41 entre 2003 et 2005), en partie grâce à une meilleure reconnaissance des femmes à risque et à une utilisation plus répandue de la thromboprophylaxie
- la prévalence de l'EP finalement diagnostiquée chez les femmes enceintes suspectes d'EP est de 2 à 6 %.
- le risque de MTEV anténatale est quatre à cinq fois plus élevé chez les femmes enceintes que chez les femmes non enceintes du même âge, bien que le risque absolu reste faible (environ 1 pour 1000 grossesses)
- la thromboembolie veineuse peut survenir à n'importe quel stade de la grossesse, mais la puerpéralité est la période où le risque est le plus élevé, avec des estimations du risque relatif d'environ 20 fois.
Facteurs de risque de MTEV pendant la grossesse ou chez les femmes ayant accouché dans les 6 semaines précédentes (2) :
- envisager de proposer une prophylaxie pharmacologique de la MTEV par HBPM (ou HNF pour les patientes souffrant d'insuffisance rénale) aux femmes enceintes ou ayant accouché au cours des 6 semaines précédentes qui sont admises à l'hôpital mais ne subissent pas d'intervention chirurgicale, et qui présentent un ou plusieurs des facteurs de risque suivants :
- mobilité considérablement réduite pendant 3 jours ou plus
- cancer actif ou traitement anticancéreux
- âge supérieur à 35 ans
- admission en soins intensifs
- déshydratation
- perte de sang excessive ou transfusion sanguine
- thrombophilie connue
- obésité (IMC avant la grossesse ou en début de grossesse supérieur à 30 kg/m2)
- une ou plusieurs comorbidités médicales importantes (par exemple : maladie cardiaque ; pathologies métaboliques, endocriniennes ou respiratoires ; maladies infectieuses aiguës ; affections inflammatoires)
- des antécédents personnels ou un parent au premier degré ayant des antécédents de MTEV
- facteurs de risque liés à la grossesse (tels que l'hyperstimulation ovarienne, l'hyperémèse gravidique, la grossesse multiple ou la pré-éclampsie)
- varices avec phlébite.
- envisager de proposer une prophylaxie combinée de la TEV avec des méthodes mécaniques et de l'HBPM (ou de l'HNF pour les patients souffrant d'insuffisance rénale) aux femmes enceintes ou ayant accouché au cours des 6 semaines précédentes qui subissent une intervention chirurgicale, y compris une césarienne.
- La prophylaxie mécanique et/ou pharmacologique de la MTEV ne doit être proposée aux femmes enceintes ou ayant accouché dans les 6 semaines précédentes qu'après avoir évalué les risques et les bénéfices et en avoir discuté avec la femme et les professionnels de santé qui connaissent la méthode proposée pour la prophylaxie de la MTEV pendant la grossesse et le post-partum. Prévoir quand commencer et arrêter la prophylaxie pharmacologique de la MTEV afin de minimiser le risque de saignement.
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Caractéristiques cliniques (1) :
- la majorité des femmes présentant une MTEV pendant la grossesse ont des symptômes cliniques
- les symptômes et les signes de la TVP comprennent une douleur et un gonflement des jambes (généralement unilatéraux) et une douleur abdominale basse (reflétant l'extension du thrombus dans les vaisseaux pelviens et/ou le développement d'une circulation collatérale) et les symptômes de l'EP comprennent la dyspnée, la douleur thoracique, l'hémoptysie et le collapsus
- Il convient de noter qu'une pyrexie et une leucocytose de faible intensité peuvent survenir lors d'une MTEV.
Diagnostic pendant la grossesse (1) :
- toute femme présentant des symptômes et/ou des signes évocateurs d'une MTEV doit faire l'objet d'un test objectif dans les plus brefs délais et d'un traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) jusqu'à ce que le diagnostic soit exclu par un test objectif, sauf si le traitement est fortement contre-indiqué
- diagnostic d'une TVP aiguë :
- une échographie duplex par compression doit être réalisée en cas de suspicion clinique de TVP
- si l'échographie est négative et que la suspicion clinique est faible, le traitement anticoagulant peut être interrompu
- si l'échographie est négative et qu'il existe une forte suspicion clinique, le traitement anticoagulant doit être interrompu, mais l'échographie doit être répétée les jours 3 et 7.
- diagnostic d'une embolie pulmonaire aiguë (EP)
- Les femmes présentant des symptômes et des signes d'une EP aiguë doivent subir un électrocardiogramme (ECG) et une radiographie du thorax (CXR).
- Chez les femmes suspectées d'EP et présentant également des symptômes et des signes de TVP, une échographie duplex par compression doit être réalisée.
- si l'échographie de compression confirme la présence d'une TVP, aucun autre examen n'est nécessaire et le traitement de la MTEV doit être poursuivi
- chez les femmes présentant une suspicion d'EP sans symptômes ni signes de TVP, une scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion (V/Q) ou une angiographie pulmonaire par tomographie assistée par ordinateur (CTPA) doit être réalisée
- si la radiographie thoracique est anormale et qu'il existe une suspicion clinique d'EP, la CTPA doit être réalisée de préférence à la scintigraphie pulmonaire V/Q
- des tests alternatifs ou répétés doivent être effectués lorsque la scintigraphie V/Q ou l'angiographie pulmonaire est normale mais que la suspicion clinique d'EP persiste. Le traitement anticoagulant doit être poursuivi jusqu'à ce que l'EP soit définitivement exclue.
- les femmes suspectées d'EP doivent être informées que, par rapport au CTPA, la scintigraphie V/Q peut entraîner un risque légèrement accru de cancer chez l'enfant, mais est associée à un risque plus faible de cancer du sein chez la mère ; dans les deux cas, le risque absolu est très faible.
Traitement de l'embolie pulmonaire associée à la grossesse (3) :
- Les DOAC et le fondaparinux traversent le placenta et doivent être évités pendant la grossesse.
- l'héparine non fractionnée et l'HBPM sont les plus sûres pendant la grossesse car elles ne traversent pas le placenta ; l'HBPM est le traitement de base en raison de sa posologie uniquotidienne et de sa voie sous-cutanée auto-administrée
- la gestion de l'anticoagulation au moment de l'accouchement nécessite une coordination étroite avec une équipe multidisciplinaire d'obstétrique, d'anesthésie, de thrombose et de médecine fœto-maternelle.
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