Algorithme pour la prise en charge de l'intolérance aux statines

Les statines sont la pierre angulaire de la prévention et du traitement des maladies cardiovasculaires, avec des preuves substantielles de réduction de la morbidité et de la mortalité. Se référer à la voie de gestion des lipides et aux lignes directrices NICE correspondantes (CG181, CG71) pour obtenir des conseils sur l'initiation, le titrage et la surveillance du traitement par statines.

• Dans les essais cliniques, les statines ont été largement bien tolérées (souvent avec un profil d'effets indésirables (EI) similaire à celui du placebo), mais cela ne se reflète pas dans la pratique clinique où jusqu'à 75 % des personnes qui commencent un traitement par statine l'interrompent dans les deux ans.
• L'arrêt du traitement par statine est associé à un risque accru d'événements CV majeurs et l'on s'inquiète de plus en plus du fait que les cliniciens étiquettent trop rapidement les patients comme "intolérants aux statines". En effet, l'arrêt d'une statine est significativement associé à une couverture médiatique négative.

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• Définition de l'intolérance aux statines
  
  • Le NICE définit l'intolérance au traitement initial par statine comme la présence d'effets indésirables cliniquement significatifs qui représentent un risque inacceptable pour le patient ou qui peuvent réduire l'observance du traitement.
  • Autre définition : tout événement indésirable (EI) considéré comme inacceptable par le patient et/ou certaines anomalies de laboratoire, tous deux attribués au traitement par statine et conduisant à son interruption.
    
    
  • Symptômes musculaires associés aux statines (SAMS)
    • Les symptômes musculaires associés aux statines (SAMS) sont l'une des principales raisons de la non-observance et/ou de l'arrêt du traitement par statine. Toutefois, ces symptômes ne doivent pas tous être qualifiés d'"intolérance aux statines", car ils peuvent ne pas être véritablement liés à une toxicité musculaire liée aux statines (MRS), comme le montre la disparition des symptômes lors de l'arrêt du traitement et leur réapparition lors de l'arrêt du traitement.
      
      
  • Symptômes musculo-squelettiques non liés aux statines (non MRS)
    • Si les patients signalent des symptômes qui ne sont pas typiques de la MRS (par exemple, distribution asymétrique, absence de résolution lors du retrait du médicament malgré une CK normale), envisager d'autres troubles musculo-squelettiques, métaboliques, dégénératifs ou inflammatoires, par exemple, une carence en vitamine D, une polymyalgie rhumatismale. Vérifier le profil osseux, la vitamine D, la CRP.
      
      
  • Considérations à prendre en compte lors de l'instauration d'une statine pour réduire le risque de MRS
    • Vérifier les fonctions thyroïdienne, hépatique et rénale de base, toute interaction médicamenteuse potentielle et éviter les doses les plus élevées dans les groupes à risque (voir "Facteurs de risque" ci-dessous).
    • Demander à la personne si elle a souffert de douleurs musculaires persistantes, généralisées et inexpliquées, associées ou non à un traitement hypolipidémiant antérieur. Si c'est le cas, mesurer le taux de CK. Si le taux de CK est > 4x ULN, ne pas commencer la statine - une investigation est nécessaire.
    • Ne pas mesurer la CK si la personne est asymptomatique.
    • Avertir les patients des effets indésirables, en particulier des symptômes musculaires. Conseiller aux personnes traitées par une statine de consulter un médecin si elles présentent des symptômes musculaires (douleur, sensibilité ou faiblesse). Dans ce cas, mesurer la CK
      
      
  • Facteurs de risque du MRS et de l'intolérance aux statines
    • Facteurs endogènes
      - Sexe féminin
      - Âge avancé (> 75 ans)
      - Fragilité (masse corporelle maigre réduite)
      - Antécédents de troubles musculaires ou de taux élevé de CK
      - Altération de la fonction rénale ou hépatique
      - Antécédents personnels ou familiaux d'intolérance
      aux traitements hypolipidémiants.
      - Hypothyroïdie
      
      
    • Facteurs exogènes
      - Consommation excessive d'alcool
      - Exercice physique de haute intensité
      - Déshydratation
      - Interactions médicamenteuses avec les statines
      (y compris les médicaments à base de plantes)
      - carence en vitamine D
      
      
  • Classification de la toxicité musculaire liée aux statines (MRS)

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• Le MRS est un spectre allant de la myalgie à la myopathie sévère.
• SRM 0 - n'exclut pas le traitement par statine, envisager de réduire la dose initiale
• SRM 1-3 : traiter selon la filière
• En cas de suspicion de MRS 4, sans preuve d'une altération de la fonction rénale, interrompre immédiatement le traitement par statine et orienter le patient vers une évaluation ambulatoire. Évaluer et traiter les éventuels facteurs contributifs et réévaluer la nécessité d'une statine. Intensifier les modifications du mode de vie et envisager d'autres régimes hypolipidémiants.
• En cas de suspicion de rhabdomyolyse (SRM5), arrêter immédiatement les statines, procéder d'urgence à une évaluation et à une prise en charge en milieu hospitalier, y compris une réhydratation par voie intraveineuse si nécessaire pour préserver la fonction rénale. Ne pas attendre la mesure de la myoglobine urinaire. Après rétablissement, prendre en charge comme pour le SRM4.
• La myosite auto-immune nécrosante induite par les statines (SINAM) (SRM6) doit être suspectée chez les patients présentant une faiblesse musculaire progressive et une élévation continue des CK malgré l'arrêt des statines. Nécessite un traitement immunosuppresseur et l'évitement d'une nouvelle exposition aux statines. Réévaluer la nécessité d'un traitement hypolipidémiant - peut être éligible à un traitement par inhibiteur de PCSK9 (NICE TA 393, 394).
  
  

• Approche centrée sur la personne pour traiter l'intolérance aux statines
  • Consultation initiale
    • Être conscient de l'"effet nocebo "* et de la "réticence à l'égard des statines "**.
    • Renforcer les habitudes de vie saines (par exemple, l'exercice, la réduction du poids).
    • Écouter les préoccupations de chaque patient.
    • Expliquer les objectifs de LDL-C et les stratégies visant à réduire le LDL-C/non-HDL-C.
    • Discuter des options pour réduire le LDL-C/non-HDL-C avec les avantages et les inconvénients.
    • Expliquer les avantages des statines
    • Évaluer et identifier tout facteur de risque et y remédier (par exemple, interactions médicamenteuses)
    • Travailler avec les patients pour identifier et convenir des meilleures options et de la prochaine étape.
    • (*) L'effet nocebo est une attente négative du patient à l'égard d'un traitement, qui l'incite à signaler davantage d'effets négatifs, même si on lui prescrit un placebo.
    • (**) La réticence à l'égard des statines est un état d'esprit d'aversion à l'égard des statines (souvent sans exposition préalable).
      
      
  • Suivi
    • Assurer le suivi du plan convenu et aborder toute question/préoccupation.
    • L'éducation permanente du patient et l'examen régulier de son dossier permettent de répondre aux préoccupations relatives à la sécurité des médicaments et de souligner l'importance de l'observance.
      
      
  • Approches basées sur les statines pour gérer les symptômes musculaires
    • Adopter une approche centrée sur la personne comme décrit ci-dessus.
    • Le traitement par une statine à faible dose est préférable à l'absence de statine.
    • Appliquer une approche répétitive "De-Challenge" - "Re-Challenge" pour déterminer si les symptômes sont causés par une ou plusieurs statines et le meilleur régime de statines pour chaque patient.
    • Passer à une autre statine ou reprendre la même statine en diminuant la dose ou la fréquence (dosages intermittents).
    • Pour les patients qui ne tolèrent pas les statines sur une base quotidienne, un dosage un jour sur deux ou deux fois par semaine est une bonne option.
    • La rosuvastatine et l'atorvastatine ont une demi-vie plus longue, ce qui permet de les utiliser en dehors de la journée.
    • L'ajout d'ézétimibe à une dose plus faible de statine peut être mieux toléré avec une forte réduction du LDL-C / non-HDL-C.
    • Une fois que le nouveau régime est toléré, la dose et la fréquence peuvent être augmentées lentement pour atteindre les objectifs de LDL-C et de non-HDL-C avec peu ou pas de plaintes musculaires. Il est important de noter que les avantages cardiovasculaires n'ont pas été prouvés pour toutes les approches ci-dessus, mais que toute réduction du LDL-C / non-HDL-C est bénéfique.
      
      
  • Options de réduction du LDL-C pour les patients présentant une véritable intolérance aux statines
    • Se référer à l'algorithme de gestion des lipides de la CAA. (cliquez ici)
    • Envisager un traitement par ézétimibe (NICE TA 385) conformément à l'algorithme.
    • Envisager le PCSK9i si le patient est éligible au traitement selon NICE TA 393, 394

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