Traitement

• l'établissement d'un premier contact, d'une sympathie et d'une relation avec le patient. Il s'agit souvent d'un compromis entre le poids "idéal" basé sur la taille du patient et le poids que le patient pense devoir atteindre. Le NICE a déjà suggéré (2) qu'en général, le traitement devrait viser un gain de poids hebdomadaire moyen de 0,5 à 1 kg en milieu hospitalier et de 0,5 kg en milieu ambulatoire. Cela nécessite environ 3500 à 7000 calories supplémentaires par semaine - il n'y a pas de gain de poids suggéré dans les recommandations actualisées (3).
  
  
• si un patient a un IMC inférieur à 17 pendant plus de 3 mois malgré des mesures simples, il doit être orienté vers un psychiatre spécialisé dans les troubles de l'alimentation (1). Si l'IMC d'un patient est inférieur à 13, l'admission doit être demandée (1).
  
  
• l'orientation vers un psychiatre (3)
  • si un trouble de l'alimentation est suspecté après une évaluation initiale, il convient d'orienter immédiatement le patient vers un service communautaire de traitement des troubles de l'alimentation adapté à son âge, en vue d'une évaluation ou d'un traitement plus approfondi.
  • des soins médicaux aigus (y compris une admission d'urgence) doivent être prodigués aux personnes souffrant de troubles de l'alimentation et présentant un déséquilibre électrolytique grave, une malnutrition grave, une déshydratation grave ou des signes de défaillance organique naissante
  • des soins médicaux aigus doivent être prodigués aux personnes souffrant de troubles de l'alimentation qui ont besoin de suppléments pour rétablir l'équilibre électrolytique ; ces suppléments doivent être administrés par voie orale, sauf si la personne a des problèmes d'absorption gastro-intestinale ou si le déséquilibre électrolytique est sévère
  • admettre les personnes souffrant de troubles de l'alimentation et dont la santé physique est gravement compromise dans un service d'hospitalisation médicale ou de jour afin de les stabiliser sur le plan médical et d'entamer une réalimentation, si cela n'est pas possible dans un cadre ambulatoire
  • lorsqu'il s'agit de décider si les soins de jour ou les soins hospitaliers sont les plus appropriés, il convient de tenir compte des éléments suivants
    • l'IMC ou le poids de la personne, et si ceux-ci peuvent être gérés en toute sécurité dans un service de jour ou si le taux de perte de poids (par exemple plus de 1 kg par semaine) signifie qu'elle a besoin d'être hospitalisée
    • si des soins hospitaliers sont nécessaires pour surveiller activement les paramètres de risque médical tels que les tests sanguins, les observations physiques et l'ECG (par exemple une bradycardie inférieure à 40 battements par minute ou un intervalle QT prolongé) dont les valeurs ou les taux de changement se situent dans les plages de préoccupation ou d'alerte : voir l'encadré 1 dans Management of Really Sick Patients with Anorexia Nervosa (MARSIPAN), ou les conseils 1 et 2 dans MARSIPAN junior.
    • la santé physique actuelle de la personne et si elle se dégrade de manière significative
    • si les parents ou les personnes en charge des enfants et des jeunes peuvent les soutenir et leur éviter un préjudice important en tant que patient de jour.

Le guide NICE indique que (2,3) :

• l'évaluation et la prise en charge de l'anorexie mentale en soins primaires :
  
  
  • bien que le poids et l'IMC soient des indicateurs importants, ils ne doivent pas être considérés comme les seuls indicateurs du risque physique (car ils ne sont pas fiables chez les adultes et surtout chez les enfants)
  • pour déterminer si une personne souffre d'anorexie mentale, il convient de prêter attention à l'évaluation clinique globale (répétée au fil du temps), y compris le taux de perte de poids, les taux de croissance chez les enfants, les signes physiques objectifs et les tests de laboratoire appropriés
  • les patients souffrant d'anorexie mentale durable qui ne sont pas pris en charge par un service de soins secondaires devraient se voir proposer un examen annuel de leur santé physique et mentale par leur médecin généraliste
  • pour les personnes anorexiques qui ne suivent pas de traitement (par exemple parce qu'il n'a pas été efficace ou parce qu'elles l'ont refusé) et qui ne présentent pas de problèmes graves ou complexes : les renvoyer aux soins primaires en leur disant qu'elles peuvent demander à leur médecin généraliste de les orienter à nouveau vers un traitement à tout moment.
    
    
• traitement psychologique de l'anorexie mentale :
  
  
  • pour les adultes souffrant d'anorexie mentale, envisager l'une des options suivantes :
    • la thérapie cognitivo-comportementale axée sur les troubles alimentaires (TCC-ED)
    • le traitement de l'anorexie mentale pour adultes de Maudsley (MANTRA)
    • une prise en charge clinique de soutien spécialisée (SSCM).
  • Les objectifs du traitement psychologique devraient être de réduire les risques, d'encourager la prise de poids et une alimentation saine, de réduire les autres symptômes liés à un trouble du comportement alimentaire et de faciliter la guérison psychologique et physique.
  • la plupart des personnes souffrant d'anorexie mentale devraient être prises en charge en ambulatoire, avec un traitement psychologique (assorti d'un suivi physique) dispensé par un professionnel de la santé compétent pour l'administrer et pour évaluer le risque physique des personnes souffrant de troubles de l'alimentation
  • le traitement psychologique ambulatoire de l'anorexie mentale doit normalement durer au moins six mois
  • les conseils diététiques ne doivent pas constituer le seul traitement de l'anorexie mentale
    
    
• le traitement pharmacologique de l'anorexie mentale
  • voir l'article lié
    
    
• La prise en charge de la prise de poids a été décrite dans le guide de 2004 (2) et suggérée :
  
  
  • en général, le traitement devrait viser un gain de poids hebdomadaire moyen de 0,5 à 1 kg en milieu hospitalier et de 0,5 kg en milieu ambulatoire. Cela nécessite environ 3500 à 7000 calories supplémentaires par semaine.
  • un suivi physique régulier et, dans certains cas, un traitement avec un supplément de multivitamines/multiminéraux sous forme orale sont recommandés pour les personnes souffrant d'anorexie mentale pendant le rétablissement du poids en milieu hospitalier et ambulatoire.
  • la nutrition parentérale totale ne doit pas être utilisée pour les personnes souffrant d'anorexie mentale, sauf en cas de dysfonctionnement gastro-intestinal important.
    
    
• des conseils diététiques pour les personnes souffrant d'anorexie mentale :
  
  
  • ne proposer des conseils diététiques que dans le cadre d'une approche multidisciplinaire
  • encourager les personnes atteintes d'anorexie mentale à prendre un supplément oral de multivitamines et de minéraux adapté à leur âge jusqu'à ce que leur régime alimentaire soit suffisant pour atteindre leurs valeurs de référence alimentaires
  • inclure les membres de la famille ou les soignants (le cas échéant) dans toute éducation diététique ou planification des repas pour les enfants et les jeunes souffrant d'anorexie mentale qui suivent une thérapie par eux-mêmes
  • offrir des conseils diététiques supplémentaires aux enfants et aux jeunes atteints d'anorexie mentale et à leur famille ou aux personnes qui s'en occupent (le cas échéant) pour les aider à satisfaire leurs besoins alimentaires pour la croissance et le développement (en particulier pendant la puberté).
    
    
• évaluation et suivi de la santé physique dans l'anorexie mentale (3)
  
  • Les médecins généralistes doivent proposer un examen de la santé physique et mentale au moins une fois par an aux personnes souffrant d'anorexie mentale qui ne reçoivent pas de traitement continu pour leurs troubles alimentaires. L'examen doit porter sur les points suivants
    • le poids ou l'IMC (ajusté à l'âge si nécessaire)
    • la tension artérielle
    • les analyses sanguines pertinentes
    • tout problème de fonctionnement quotidien l'évaluation du risque (lié à la santé physique et mentale)
    • un ECG, pour les personnes ayant des comportements de purge et/ou des changements de poids importants
    • une discussion sur les options thérapeutiques.
• gestion du risque
• Les professionnels de santé doivent surveiller le risque physique chez les patients souffrant d'anorexie mentale. Si cela conduit à l'identification d'un risque physique accru, la fréquence de la surveillance et la nature des investigations doivent être ajustées en conséquence.
• les personnes atteintes d'anorexie mentale et leurs soignants doivent être informés si le risque pour leur santé physique est élevé
• la participation d'un médecin ou d'un pédiatre spécialisé dans le traitement des patients atteints d'anorexie mentale et présentant un risque médical doit être envisagée pour toutes les personnes présentant un risque médical
• les femmes enceintes souffrant d'anorexie mentale actuelle ou rémittente devraient bénéficier de soins prénatals plus intensifs afin de garantir une nutrition prénatale adéquate et le développement du fœtus
• demander l'avis d'un spécialiste en pédiatrie ou en endocrinologie avant d'entamer un traitement hormonal pour une faible densité minérale osseuse. Coordonner tout traitement avec l'équipe chargée des troubles de l'alimentation
  • voir le lien concernant la prise en charge de la densité minérale osseuse dans l'anorexie mentale
• dans la mesure du possible, les patients doivent être engagés et traités avant d'atteindre une émaciation sévère.

Référence :

1. Prescribers' Journal (1999), 39 (4), 227-233.
2. NICE (2004). Eating disorders.
3. NICE (mai 2017). Troubles de l'alimentation : reconnaissance et traitement