prise en charge de la douleur osseuse induite par le cancer
L'objectif principal de la prise en charge est le maintien de la fonction et le soulagement de la douleur.
Les mesures simples suivantes peuvent être mises en œuvre dans des centres non spécialisés, mais il convient d'envisager une orientation vers un spécialiste pour les patients dont la douleur persiste malgré ces mesures initiales.
- une douleur persistante malgré ces mesures initiales
- douleur augmentant rapidement malgré le traitement ou signes de toxicité des opioïdes
- suspicion de fracture pathologique ou de compression de la moelle épinière (1).
Interventions non médicamenteuses :
- il est important d'encourager les patients à gérer la douleur par des interventions non médicamenteuses
- une étude d'observation portant sur 1 000 patients en Europe a révélé que ceux qui souffraient de douleurs au mouvement (dont beaucoup avaient des métastases osseuses)
- 43 % d'entre eux ont bénéficié d'un soulagement constant de la douleur grâce à des mesures non médicamenteuses
- le repos ou le sommeil est la mesure qui soulage le plus souvent la douleur
- les modifications comportementales telles que l'évitement des mouvements intenses et l'orientation des patients vers des aides au mouvement appropriées (canne, cadre Zimmer) ou l'adaptation du domicile (barres de bain) peuvent contribuer à l'amélioration de la qualité de vie.
Approche pharmacologique
- L'approche "standard" ou "traditionnelle" est fondée sur les directives de l'Organisation mondiale de la santé relatives à l'échelonnement des analgésiques pour le soulagement de la douleur.
- étape 1 - analgésiques non opioïdes, par exemple le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens
- plusieurs études systémiques ont montré que le paracétamol, bien que bien toléré, ne présentait pas d'avantages significatifs, en particulier lorsqu'il était associé à des opioïdes puissants
- bien qu'il soit largement connu que les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont plus efficaces dans les douleurs osseuses induites par le cancer que dans d'autres états douloureux, les preuves à l'appui de cette théorie sont très limitées.
- étape 2 - opioïdes faibles, par exemple tramadol et codéine
- n'ont montré que des avantages marginaux chez les patients atteints de cancer
- cette étape est souvent négligée et l'on passe au traitement par des opioïdes forts à faible dose si l'analgésie non opioïde est inefficace.
- étape 3 - opioïdes forts
- traitement de base de la douleur de fond dans le cadre de la CIBP
- Le NICE recommande la morphine comme opioïde préféré pour les patients qui peuvent prendre des médicaments par voie orale.
- La morphine et l'oxycodone ne présentent pas de différence en termes d'intensité de la douleur ou d'effets indésirables.
- les opioïdes transdermiques tels que le fentanyl ou la buprénophine peuvent avoir moins d'effets secondaires de constipation que la morphine ou l'oxycodone.
- l'échec du traitement ou un contrôle inadéquat de la douleur après la titration initiale de l'analgésie opioïde doit inciter à consulter un spécialiste
- la prise en charge de la douleur incidente est un défi car elle se manifeste dans les cinq minutes, est souvent liée au mouvement et disparaît dans les 15 minutes chez environ la moitié des patients
- les préparations de morphine à libération immédiate sont actuellement recommandées comme méthode de traitement préférée
- une préparation de fentanyl à action rapide peut être utilisée en cas d'échec des préparations de morphine à libération immédiate
- un laxatif doit être administré au début du traitement opioïde pour éviter la constipation
- autres médicaments
- les antidépresseurs et les anticonvulsivants peuvent être bénéfiques pour améliorer l'analgésie des opioïdes puissants
- il n'y a pas de preuves de l'utilité des stéroïdes et de la lidocaïne (lignocaïne) dans le traitement de la PBC.
Autres options thérapeutiques
- les méthodes suivantes peuvent être utilisées après le début du traitement initial
- la radiothérapie
- est le traitement le plus efficace et est associé à une réduction significative de la PICB
- les cas de CIBP confirmés doivent donc être adressés à un oncologue clinique dès que possible.
- les radio-isotopes
- il existe des preuves que les radio-isotopes peuvent entraîner une réduction complète de la douleur sur une période d'un à six mois, mais des effets indésirables graves (leucocytopénie et thrombocytopénie) peuvent survenir fréquemment avec ce traitement.
- bisphosphonates
- utilisés pour réduire la douleur dans les cancers du sein, de la prostate et du poumon, ainsi que dans le myélome multiple, et pour prévenir les événements liés au squelette observés dans les métastases osseuses.
- Le NICE recommande les bisphosphonates pour
- le traitement précoce des douleurs osseuses associées au cancer du sein
- du cancer du poumon et de la prostate, une fois que les mesures palliatives et la radiothérapie ont été mises en œuvre.
- dénosumab
- agit en inhibant le ligand RANK
- procédures interventionnelles
- doivent être envisagées pour les patients qui continuent à souffrir malgré les opioïdes, la radiothérapie ou les bisphosphonates.
- les dispositifs intrathécaux implantables ont montré qu'ils réduisaient la douleur et augmentaient la survie des patients prenant des opiacés à haute dose pour une douleur réfractaire
- la chirurgie
A noter :
- lors de l'instauration d'opioïdes forts, les cliniciens doivent se rappeler les points suivants
- discuter avec les patients des points suivants
- la dépendance, la tolérance et les effets secondaires
- la prise d'opioïdes puissants ne signifie pas que le patient est en fin de vie
- donner des instructions verbales et écrites sur la manière dont les opioïdes doivent être utilisés pour la douleur de fond et la douleur de rupture
- informer sur
- l'altération possible de la capacité des patients à conduire pendant l'initiation du traitement ou lorsque les doses sont augmentées
- les signes de toxicité, tels que la somnolence, les spasmes et les hallucinations, et ce qu'il convient de faire s'ils surviennent en dehors des heures de travail
- aborder les effets secondaires tels que la constipation au début du traitement
- l'importance d'un examen régulier (1)
Référence :