AINS et âge : quand faut-il utiliser un IPP ?

L'incidence de l'ulcération gastroduodénale peut être réduite par :

• une revue systématique (1) a conclu que :
  • le misoprostol, les AINS spécifiques et sélectifs de la COX-2 et probablement les inhibiteurs de la pompe à protons réduisent significativement le risque d'ulcères symptomatiques
  • le misoprostol et probablement les COX-2 spécifiques réduisent significativement le risque de complications gastro-intestinales graves, mais la qualité des données est faible (1)
• les antagonistes H2 semblent inefficaces pour prévenir l'ulcération gastrique (1)
  
• dans les situations où le traitement par AINS doit être poursuivi chez les personnes souffrant d'ulcération gastroduodénale active, un inhibiteur de la pompe à protons peut être le traitement concomitant de choix (2,3)
• la prophylaxie est conseillée dans les sous-groupes de patients présentant un risque élevé de toxicité gastro-intestinale (4,5)
  
  

Les AINS non sélectifs multiplient par 4 le risque d'hémorragie gastro-intestinale, tandis que les inhibiteurs de la COX-2 multiplient ce risque par 3. La prescription conjointe d'AINS et de corticostéroïdes multiplie le risque d'hémorragie par 12, la spironolactone par 11 et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) par 7 (4).

• Les hémorragies gastro-intestinales survenant sous AINS sont plus susceptibles d'être fatales, avec un taux de mortalité de 21 %, contre 7 % chez les patients ne prenant pas d'AINS (5).

En ce qui concerne l'âge du patient et la prescription conjointe d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et d'AINS :

• Le document NICE CG88 suggère qu'un clinicien devrait (2)
  • coprescrire un IPP aux personnes de plus de 45 ans qui utilisent un AINS
    
    
• une revue du BMJ a noté que "... Au Royaume-Uni, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande la co-prescription systématique d'un IPP avec un AINS pour toute personne âgée de 45 ans et plus souffrant d'arthrose, de polyarthrite rhumatoïde ou de lombalgie chronique" (6).

• une revue du BGJP a déclaré que "les AINS sont facilement disponibles en vente libre et que l'éducation des patients constitue une partie essentielle de toute stratégie de réduction des risques avec la co-prescription d'un inhibiteur de la pompe à protons aux patients âgés de plus de 65 ans ou présentant un risque élevé de complications gastro-intestinales..." (7)
  
  
• NICE concernant la prise en charge de l'arthrose (8) :
  • "Lorsque l'on propose un traitement par AINS/inhibiteur de la COX-2 par voie orale, le premier choix doit être soit un AINS standard, soit un inhibiteur de la COX-2 (autre que l'étoricoxib 60 mg). Dans les deux cas, il convient de coprescrire un inhibiteur de la pompe à protons (IPP), en choisissant celui dont le coût d'acquisition est le plus faible.
    
    
• L'American College of Gastroenterology recommande en 2017 que les patients prennent des IPP au long cours pour la prophylaxie des hémorragies dues aux AINS s'ils sont à haut risque

Une revue a indiqué que l'âge >= 60 ans est une indication pour la co-prescription d'un IPP si le patient prend un AINS (11).

En conclusion :

• "Diverses recommandations nationales et organisationnelles font état de la nécessité d'utiliser un IPP avec un AINS (en fonction de l'âge du patient) afin de réduire le risque d'hémorragie gastro-intestinale. Les précédentes directives du NICE (CG88) étaient spécifiques quant à l'âge du patient pour la coprescription d'un AINS, si celui-ci était âgé de 45 ans ou plus. Les recommandations plus récentes du NICE n'ont pas fixé d'âge particulier, mais, lorsqu'un traitement à long terme par AINS oraux est nécessaire (comme indiqué dans les recommandations de 2018 sur la polyarthrite rhumatoïde), elles indiquent que le patient doit se voir proposer un IPP en plus d'un AINS pour le traitement des symptômes. D'autres lignes directrices (10,11) ont suggéré un âge >= 60 ans pour la prescription obligatoire d'un IPP lors de l'utilisation d'un AINS. Le clinicien doit donc envisager la co-prescription d'un IPP lorsqu'un patient prend un AINS en fonction de chaque patient - toutefois, le NICE suggère, en ce qui concerne l'utilisation des AINS chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ou d'arthrose, que tous les patients ayant une prescription d'AINS pour le contrôle des symptômes se voient proposer un IPP afin de réduire le risque d'hémorragie gastro-intestinale" (12).

Remarques :

• en ce qui concerne l'utilisation des AINS dans la polyarthrite rhumatoïde (3)
  • NICE déclare que :
    • envisager l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, y compris les AINS traditionnels et les inhibiteurs sélectifs de la COX II) par voie orale lorsque le contrôle de la douleur ou de la raideur est insuffisant. Tenir compte de la toxicité gastro-intestinale, hépatique et cardio-rénale potentielle, ainsi que des facteurs de risque de la personne, notamment l'âge et la grossesse.
    • Lors du traitement des symptômes de la PR avec des AINS par voie orale, il convient de
      • proposer la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte possible
      • proposer un inhibiteur de la pompe à protons (IPP), et
      • revoir régulièrement les facteurs de risque d'effets indésirables
    • si une personne atteinte de PR doit prendre de l'aspirine à faible dose, les professionnels de santé doivent envisager d'autres traitements avant d'ajouter un AINS (avec un IPP) si le soulagement de la douleur est inefficace ou insuffisant.

Référence :

1. Hooper L et al. The effectiveness of five strategies for the prevention of gastrointestinal toxicity induced by non-steroidal anti-inflammatory drugs : systematic review. BMJ 2004;329:948
2. NICE (mai 2009).Lombalgie - Prise en charge précoce de la lombalgie persistante non spécifique (CG88).
3. NICE (juillet 2018). Polyarthrite rhumatoïde - La prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde chez l'adulte.
4. Masclee GM et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding from different drug combinations.Gastroenterology. 2014 Oct ; 147(4):784-792.e9 ; quiz e13-4.
5. Straube S et al. Mortality with upper gastrointestinal bleeding and perforation : effects of time and NSAID use. BMC Gastroenterol. 2009 Jun 5 ; (9):41.
6. Olsen AS et al.Impact du traitement par inhibiteur de la pompe à protons sur les saignements gastro-intestinaux associés à l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde et prenant des antithrombotiques : étude nationale. BMJ 2015;351:h5096
7. Davies A, Robson J. The dangers of NSAIDs : look both ways. Br J Gen Pract 2016 Apr ; 66(645) : 172-173.
8. NICE (février 2014). Ostéoarthrite : Care and Management [CG177]
9. Freedberg DE et al. The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors : Expert Review and Best Practice Advice From the American Gastroenterological Association. Gastroenterology. 2017 Mar ; 152(4):706-715.
10. Gwee KA et al.Coprescribing proton-pump inhibitors with nonsteroidal anti-inflammatory drugs : risks versus benefits.J Pain Res 2018 ; 11 : 361-374.
11. Lain L (Editorial). Saignements gastro-intestinaux associés aux AINS : Assessing the Role of Concomitant Medications.Gastroenterology 2014;147:730-739
12. Commentaire éditorial (Dr Jim McMorran, rédacteur en chef GPnotebook - 26 août 2020).