Programme multinational Etoricoxib et Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL)

• Les inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase-2 (COX-2) ont été associés à un risque accru d'événements cardiovasculaires thrombotiques dans des essais contrôlés par placebo ; toutefois, avant le programme Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL), aucun essai clinique n'avait été rapporté dans le but premier d'évaluer le risque cardiovasculaire relatif de ces médicaments par rapport aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) traditionnels.
  • Le programme MEDAL a été conçu pour fournir une estimation précise des événements cardiovasculaires thrombotiques avec l'étoricoxib, un inhibiteur sélectif de la COX-2, par rapport au diclofénac, un AINS traditionnel.
• conception de l'essai :
  • une analyse groupée préspécifiée des données de trois essais dans lesquels des patients souffrant d'arthrose ou de polyarthrite rhumatoïde ont été assignés de manière aléatoire à l'étoricoxib (60 mg ou 90 mg par jour) ou au diclofénac (150 mg par jour).
  • L'hypothèse principale était que l'étoricoxib n'est pas inférieur au diclofénac, défini comme une limite supérieure inférieure à 1-30 pour l'IC à 95 % du rapport de risque pour les événements cardiovasculaires thrombotiques dans l'analyse per-protocole.
  • Des analyses en intention de traiter ont également été effectuées pour évaluer la cohérence des résultats.
• résultats de l'étude :
  • 34 701 patients (24 913 souffrant d'arthrose et 9 787 d'arthrite rhumatoïde) ont été inclus dans l'étude MEDAL.
  • la durée moyenne du traitement était de 18 mois
  • 320 patients dans le groupe étoricoxib et 323 dans le groupe diclofénac ont présenté des événements cardiovasculaires thrombotiques, soit des taux d'événements de 1-24 et 1-30 pour 100 années-patients et un rapport de risque de 0-95 (IC à 95 % 0-81-1-11) pour l'étoricoxib par rapport au diclofénac.
  • événements cliniques gastro-intestinaux
    • les taux d'événements cliniques gastro-intestinaux supérieurs (perforation, hémorragie, obstruction, ulcère) étaient plus faibles avec l'étoricoxib qu'avec le diclofénac (0-67 vs 0-97 pour 100 années-patients ; rapport de risque 0-69 [0-57-0-83]), mais les taux d'événements gastro-intestinaux supérieurs compliqués étaient similaires pour l'étoricoxib (0-30) et le diclofénac (0-32)
  • insuffisance cardiaque congestive, œdème, hypertension, dysfonctionnement rénal
    • un taux plus élevé d'insuffisance cardiaque congestive a été observé avec l'étoricoxib 90 mg qu'avec le diclofénac, mais la différence n'était pas significative ; aucune différence n'a été observée avec l'étoricoxib 60 mg
    • les arrêts de traitement pour cause d'œdème ont été significativement plus fréquents avec 90 mg d'étoricoxib qu'avec le diclofénac, mais les taux étaient similaires avec 60 mg d'étoricoxib et de diclofénac
    • les arrêts de traitement pour cause d'hypertension étaient plus fréquents avec les deux doses d'étoricoxib qu'avec le diclofénac
    • pas de différence dans l'incidence de l'arrêt du traitement en raison d'un dysfonctionnement rénal
  • efficacité dans l'arthrite
    • l'étoricoxib et le diclofénac ont montré une efficacité similaire dans le traitement de l'arthrite
• en conclusion :
  • L'incidence annuelle des événements cardiovasculaires thrombotiques dans la population globale du programme MEDAL était d'environ 1-25%, et la différence absolue des taux d'événements entre les traitements était inférieure à un patient pour 1000 traités pendant un an (-0-07 événements pour 100 années-patients ; IC à 95% -0-26 à 0-13).
    • Par conséquent, sur la base de l'IC à 95 % pour cette différence dans l'analyse primaire, l'étoricoxib pourrait être associé au maximum à une augmentation de 1 à 3 événements (ou à une diminution de 2 à 6 événements) pour 1 000 patients traités pendant un an, par rapport au diclofénac.
  • les auteurs ont conclu que les taux d'événements cardiovasculaires thrombotiques chez les patients arthritiques traités par l'étoricoxib sont similaires à ceux des patients traités par le diclofénac dans le cadre d'une utilisation à long terme de ces médicaments.

Limites de l'étude :

• l'étude ne comportait pas de groupe placebo - cependant, les essais à long terme contrôlés par placebo chez les patients arthritiques ne sont pas possibles car de nombreux patients du groupe placebo présenteraient des symptômes de rupture sous placebo, et auraient donc besoin d'un certain type de traitement anti-inflammatoire.
  • cette absence de groupe placebo signifie que les risques cardiovasculaires absolus associés à l'étoricoxib et au diclofénac ne peuvent pas être déterminés à partir de cet essai
• les résultats observés avec ces deux médicaments ne peuvent pas nécessairement être extrapolés à d'autres AINS traditionnels ou sélectifs de la COX-2.

Référence :

1. Cannon PC et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme : a randomised comparison. Lancet 2006;368:1771-1781.