Les soins de réanimation avancés visent à maintenir la perfusion du cœur et du cerveau dans le contexte d'un enfant sans pouls, chez qui des soins de réanimation de base sont effectués.
Comme pour les soins de base, il convient d'accorder une attention particulière aux voies respiratoires, à la respiration et à la circulation. Pour maintenir cette dernière, des médicaments et une cardioversion peuvent être appropriés.
Cette section de GPnotebook fournit un résumé des aspects de la réanimation pédiatrique avancée (ALS). Il convient de consulter les lignes directrices actualisées concernant les soins avancés de réanimation pédiatriques, qui sont disponibles sur le site web du Conseil de réanimation du Royaume-Uni (UK Resuscitation Council) www.resus.org.uk.
La mise à jour 2010 des lignes directrices sur les soins avancés en réanimation pédiatrique a apporté d'importantes modifications :
- l'adrénaline est administrée après le troisième choc pour les rythmes choquables et ensuite pendant chaque cycle alternatif (c'est-à-dire toutes les 3 à 5 minutes pendant la RCP). L'adrénaline est toujours administrée initialement dès que l'accès vasculaire est disponible pour les rythmes non choquables de l'algorithme.
- L'amiodarone est administrée après le troisième choc pour les rythmes choquables. La dose est répétée après le cinquième choc, si le patient est toujours en fibrillation ventriculaire/TV sans pouls (FV/TV).
- La ventilation à l'aide d'un masque reste la méthode préférée pour assurer le contrôle des voies respiratoires et la ventilation. En cas d'échec, le masque laryngé (ou éventuellement un autre dispositif supraglottique) est une alternative acceptable pour les personnes ayant reçu une formation adéquate.
- une fois la circulation spontanée rétablie, l'oxygène délivré doit être titré pour limiter le risque d'hyperoxémie.
- La détection du CO2 (de préférence par capnographie) est encore plus fortement encouragée, non seulement pour confirmer la mise en place des tubes trachéaux, mais aussi pour faciliter la prise de décision pendant la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) et la gestion de la ventilation après le retour de la circulation spontanée (ROSC).
- Les soins post-réanimation doivent inclure la prise en compte de l'hypothermie induite.
Séquence d'actions
1. Mettre en place les soins de base en réanimation.
2. Oxygéner, ventiler et commencer la compression thoracique :
- fournir une ventilation à pression positive avec une forte concentration d'oxygène inspiré.
- assurer une ventilation initiale à l'aide d'un ballon et d'un masque. Assurer la perméabilité des voies respiratoires en utilisant une manœuvre d'ouverture des voies respiratoires.
- si elle peut être réalisée par un opérateur hautement qualifié avec une interruption minimale des compressions thoraciques, la trachée doit être intubée. Cela permettra à la fois de contrôler les voies respiratoires et d'effectuer des compressions thoraciques en continu, améliorant ainsi la pression de perfusion coronarienne.
- veillez à ce que la ventilation reste efficace lorsque les compressions thoraciques continues sont commencées.
- utiliser un taux de compression de 100 - 120 min-1
- une fois que l'enfant a été intubé et que les compressions sont ininterrompues, utiliser une fréquence de ventilation d'environ 10 - 12 min-1.
3. Installez un défibrillateur ou un moniteur :
- évaluez et surveillez le rythme cardiaque.
- si vous utilisez un défibrillateur, placez une plaquette ou une palette de défibrillateur sur la paroi thoracique, juste en dessous de la clavicule droite, et une autre sur la ligne axillaire médiane.
- La taille des électrodes ou des palettes doit être de 8 à 12 cm pour les enfants et de 4,5 cm pour les nourrissons. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, il peut être préférable d'appliquer les coussins ou les palettes à l'avant et à l'arrière du thorax s'ils ne peuvent pas être séparés de manière adéquate dans les positions standard.
- si elles sont utilisées, placer les électrodes de surveillance dans les positions thoraciques conventionnelles.
4. Évaluez le rythme et recherchez des signes de vie :
- recherchez les signes de vie, notamment la réactivité, la toux et la respiration normale.
- évaluez le rythme sur le moniteur :
- non choquable (asystolie ou activité électrique sans pouls (AESP)) OU
- choquable (FV/TV).
5A. Non choquable (asystolie ou activité électrique sans pouls) :
Il s'agit du résultat le plus courant chez les enfants.
- Procédez à une réanimation cardio-pulmonaire continue :
- continuer à ventiler avec de l'oxygène à haute concentration.
- si la ventilation se fait à l'aide d'un ballon-masque, effectuez 15 compressions thoraciques pour 2 ventilations.
- utiliser un taux de compression de 100 à 120 min-1.
- si le patient est intubé, les compressions thoraciques peuvent être continues tant que cela n'interfère pas avec une ventilation satisfaisante.
- une fois que l'enfant a été intubé et que les compressions sont ininterrompues, utilisez un taux de ventilation d'environ 10 - 12 min-1.
Remarque : une fois que l'enfant est en réanimation, le débit de ventilation doit être compris entre 12 et 20 min-1. Mesurez le CO2 expiré pour surveiller la ventilation et vous assurer que le tube trachéal est correctement placé.
- administrez de l'adrénaline :
- si un accès veineux ou intra-osseux (IO) a été établi, administrez de l'adrénaline à raison de 10 mcg kg-1 (0,1 ml kg-1 d'une solution à 1 pour 10 000).
- s'il n'y a pas d'accès circulatoire, essayer d'obtenir un accès IO.
- s'il n'y a pas d'accès circulatoire et qu'il ne peut être obtenu rapidement, mais que le patient a un tube trachéal en place, envisagez d'administrer de l'adrénaline à raison de 100 mcg kg-1 via le tube trachéal. Il s'agit de la voie la moins satisfaisante.
- poursuivre la RCP, en ne faisant qu'une brève pause toutes les 2 minutes pour vérifier que le rythme n'a pas changé.
- administrez de l'adrénaline à raison de 10 mcg kg-1 toutes les 3 à 5 minutes (c'est-à-dire toutes les deux boucles), tout en continuant à maintenir une compression thoracique et une ventilation efficaces sans interruption.
Envisager et corriger les causes réversibles :
- Hypoxie
- Hypovolémie
- Hyper/hypokaliémie (troubles électrolytiques)
- Hypothermie
- Tpneumothorax par compression
- Toxique/troubles thérapeutiques
- Tamponade (cardiaque)
- Thromboembolie
Envisager l'utilisation d'autres médicaments tels que des agents alcalinisants.
5B. Chocs possibles (FV/TV)
Cette situation est moins fréquente dans la pratique pédiatrique, mais elle peut survenir en tant qu'événement secondaire et est probable en cas de collapsus soudain dont le patient a été témoin. Elle est plus fréquente dans les unités de soins intensifs et les services de cardiologie.
- Poursuivez la RCP jusqu'à ce qu'un défibrillateur soit disponible.
- Défibrillez le cœur :
- chargez le défibrillateur pendant qu'un autre secouriste continue les compressions thoraciques.
- Une fois le défibrillateur chargé, interrompez les compressions thoraciques, assurez-vous rapidement que tous les secouristes se sont éloignés du patient, puis délivrez le choc. Cette opération doit être planifiée avant l'arrêt des compressions.
- administrer un choc de 4 J kg-1 en cas d'utilisation d'un défibrillateur manuel.
- en cas d'utilisation d'un DEA pour un enfant de moins de 8 ans, administrer une énergie de choc adulte atténuée pour les enfants.
- si vous utilisez un DEA pour un enfant de plus de 8 ans, utilisez l'énergie de choc adulte.
- Reprendre la RCP :
- sans réévaluer le rythme ou rechercher un pouls, reprendre la RCP immédiatement, immédiatement, en commençant par la compression thoracique.
- Examinez et corrigez les causes réversibles (4H et 4T).
- Poursuivre la RCP pendant 2 minutes, puis faire une brève pause pour vérifier le moniteur :
- si la FV/TV persiste, administrer un deuxième choc (avec le même niveau d'énergie et la même stratégie d'administration que le premier choc).
- Reprendre la RCP :
- sans réévaluer le rythme ou rechercher un pouls, reprendre immédiatement la RCP, en commençant par la compression thoracique.
- Poursuivre la RCP pendant 2 minutes, puis faire une brève pause pour vérifier le moniteur.:
- Si la FV/TV persiste, administrez un troisième choc (avec le même niveau d'énergie et la même stratégie). (avec le même niveau d'énergie et la même stratégie d'administration que le choc précédent).
- Reprendre la RCP :
- sans réévaluer le rythme ou rechercher un pouls, reprendre immédiatement la RCP, en commençant par la compression thoracique.
- administrez de l'adrénaline à raison de 10 mcg kg-1 et de l'amiodarone à raison de 5 mg kg-1 après le troisième choc, une fois que les compressions thoraciques ont repris.
- Répétez l'administration d'adrénaline tous les deux cycles (c'est-à-dire toutes les 3 à 5 minutes) jusqu'à ce que le patient soit en réanimation.
- Répétez l'administration d'amiodarone à raison de 5 mg kg-1 une fois de plus, après le 5e choc, si le rythme est toujours choquable.
Continuer à administrer des chocs toutes les 2 minutes, en poursuivant les compressions pendant le chargement du défibrillateur et en réduisant autant que possible les interruptions de la compression thoracique.
Remarque : après chaque période de 2 minutes de RCP ininterrompue, faites une brève pause pour évaluer le rythme.
- s'il s'agit toujours d'une fibrillation ventriculaire ou d'une tachycardie ventriculaire :
- poursuivre la RCP avec la séquence choquable (FV/TV).
- en cas d'asystolie :
- poursuivre la RCP et passer à la séquence non choquable (asystolie ou PEA).
- si une activité électrique organisée est observée, vérifiez les signes de vie et le pouls :
- en cas de réanimation, poursuivre les soins post-réanimation.
- en l'absence de pouls (ou d'une fréquence de pouls < 60 min-1) et en l'absence d'autres signes de vie, poursuivez la RCP et continuez comme pour la séquence non choquable ci-dessus.
Si la défibrillation a réussi mais que la FV/TV réapparaît, reprenez la séquence de RCP et défibrillez. Administrez un bolus d'amiodarone (sauf si deux doses ont déjà été administrées) et mettez en place une perfusion continue.
Référence :
- Conseil de réanimation (Royaume-Uni). Directives de réanimation 2010.