Contexte :
Des études menées au Royaume-Uni ont montré que la bactériurie asymptomatique (colonisation persistante des voies urinaires sans symptômes urinaires) concerne 4 % des femmes enceintes (1).
- si elle n'est pas détectée et traitée rapidement, elle présente un risque accru d'accouchement prématuré et de pyélonéphrite affectant l'état de la mère et du fœtus
- chez environ 30 % des patientes, une pyélonéphrite aiguë survient, en particulier au moment de l'accouchement.
- Il a été rapporté que 20 à 40 % des femmes enceintes souffrant d'une bactériurie non traitée développeront une pyélonéphrite.
- Pour détecter une bactériurie pendant la grossesse, il est essentiel de mettre en place des programmes de dépistage urinaire de routine et sensibles. Le dépistage peut être effectué par une culture d'urine à mi-parcours au début de la grossesse. La présence de >=10^8 cfu/L (>=10^5 cfu/mL) chez des femmes enceintes asymptomatiques indique une infection mais doit être confirmée par un nouvel échantillon.
Prise en charge : (2) (3)
- si la femme a de la fièvre ou une sensibilité des reins
- suspecter une infection des voies urinaires supérieures et hospitaliser la patiente ou demander l'avis urgent d'un spécialiste
- donner du paracétamol pour soulager les symptômes
- ne pas recommander d'agents alcalinisants de l'urine ou de produits à base de canneberge
- prescrire des antibiotiques de manière empirique
- se référer aux directives locales
- envoyer l'urine de milieu de ligne pour culture et antibiogramme
- un antibiotique doit être proposé immédiatement
- avec toutes les prescriptions d'antibiotiques, conseiller le patient :
- les effets indésirables possibles des antibiotiques sont la diarrhée et la nausée
- de demander une aide médicale si les symptômes s'aggravent à tout moment, s'ils ne s'améliorent pas dans les 48 heures suivant la prise de l'antibiotique ou si la personne se sent très mal.
- réévaluer à tout moment si les symptômes s'aggravent rapidement ou de manière significative ou s'ils ne s'améliorent pas dans les 48 heures suivant la prise d'antibiotiques, en envoyant un échantillon d'urine pour culture et antibiogramme si cela n'a pas déjà été fait. Tenir compte
- des autres diagnostics possibles
- tout symptôme ou signe suggérant une maladie ou une affection plus grave
- l'utilisation antérieure d'antibiotiques, qui peut avoir entraîné une résistance
- envoyer une personne âgée de 16 ans ou plus à l'hôpital si elle présente des symptômes ou des signes suggérant une maladie ou une affection plus grave (par exemple, une septicémie). Choix de l'antibiotique : (2) (3)
- femmes enceintes souffrant d'une infection urinaire basse
- Sur la base des preuves, de l'expérience et des données relatives à la résistance, le comité a décidé de recommander la nitrofurantoïne à dose habituelle comme antibiotique de premier choix (avec les mises en garde décrites ci-dessous) :
- la nitrofurantoïne n'est pas recommandée au terme de la grossesse car elle peut provoquer une hémolyse néonatale.
- triméthoprime n'a pas été recommandé par le NICE car il est contre-indiqué pendant la grossesse.
- le triméthoprime est un antagoniste des folates et il existe un risque tératogène au cours du premier trimestre (BNF, août 2018).
- Cependant, le comité a reconnu que le triméthoprime est parfois utilisé pendant la grossesse - s'il est utilisé pendant le premier trimestre, il faut également administrer 5 mg d'acide folique par jour.
- Premier choix pour le traitement des infections urinaires basses 3
- nitrofurantoïne (à éviter à terme) - si DFGe >=45 ml/minute
- 100 mg à libération modifiée deux fois par jour pendant 7 jours
- Deuxième choix pour le traitement de l'infection urinaire basse (pas d'amélioration des symptômes de l'infection urinaire basse avec le premier choix pris pendant au moins 48 heures ou lorsque le premier choix ne convient pas)3, 6
- amoxicilline (uniquement si les résultats de la culture sont disponibles et si le patient est sensible)
- 500 mg trois fois par jour pendant 7 jours OU
- céfalexine
- 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours OU
- autres deuxièmes choix
- Consulter un microbiologiste local, choisir les antibiotiques en fonction des résultats de la culture et de la sensibilité.
Les quinolones et les tétracyclines doivent être évitées en tant que traitements empiriques. L'utilisation des sulfamides et du triméthoprime pendant la grossesse suscite des inquiétudes :
- triméthoprime - risque tératogène théorique (antagoniste des folates) ; les fabricants conseillent de l'éviter ; le BNF indique que le premier trimestre est le trimestre à risque.
- triméthoprime 200 mg deux fois par jour, pendant 7 jours (utilisation non autorisée)
- donner 5 mg d'acide folique par jour s'il s'agit du premier trimestre de la grossesse
- ne pas administrer de triméthoprime si la femme présente une carence en folates, si elle prend un antagoniste des folates ou si elle a été traitée au triméthoprime au cours de l'année écoulée.
- sulfamides - hémolyse néonatale et méthémaglobinémie ; le BNF indique que le troisième trimestre est le trimestre à risque
- tétracyclines - éviter l'utilisation pendant la grossesse ; effets sur le développement du squelette dans les études animales en cas d'utilisation pendant le premier trimestre ; décoloration dentaire et hépatoxicité maternelle peuvent survenir en cas d'utilisation pendant le deuxième ou le troisième trimestre.
- quinolones - à éviter pendant la grossesse ; arthropathie dans les études animales.
La nitrofurantoïne ne doit pas être utilisée à terme en raison du risque d'hémolyse néonatale - au cours des dernières semaines, elle peut précipiter une anémie hémolytique due à un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase chez le nouveau-né.
- Le BNF indique que le troisième trimestre est le trimestre à risque associé à l'utilisation de la nitrofurantoïne.
Consulter le service local de microbiologie et la dernière édition du BNF pour obtenir des conseils actualisés avant d'entreprendre un traitement définitif.
Remarques :
- environ 1 à 2 % des femmes enceintes souffrent d'une infection urinaire aiguë basse (cystite) ou haute (pyélonéphrite), la première étant la plus fréquente
- l'organisme infectieux le plus courant est Escherichia coli (75-90 %) ; les autres organismes infectieux sont Proteus, Klebsiella, les staphylocoques à coagulase négative et Pseudomonas
- lorsque la mère enceinte est très malade à cause d'une pyélonéphrite aiguë, il y a un risque d'accouchement prématuré et même de perte du fœtus. Il est donc recommandé d'hospitaliser ces patientes et de leur administrer des antibiotiques par voie intraveineuse, de les hydrater et de les analgésier. Le traitement doit être poursuivi pendant deux ou trois semaines
- environ 15 % des femmes souffriront d'une infection urinaire récurrente pendant la grossesse. Parfois, une prophylaxie continue à faible dose tout au long de la grossesse est nécessaire chez certaines femmes souffrant d'infections urinaires récurrentes. Ces femmes doivent subir des échographies des voies rénales et être examinées par un néphrologue ou un urologue après la naissance.
Les complications d'une bactériurie asymptomatique non traitée pendant la grossesse comprennent la pyélonéphrite (jusqu'à 40 % des femmes), l'accouchement prématuré, l'insuffisance pondérale à la naissance et l'anémie. (4)
Référence :
- Public Health England. 2018. SMI B41 : UK Standards for Microbiology 640 Investigations-Investigation of urine. Royaume-Uni
- Public Health England. Infection des voies urinaires : outils de diagnostic pour les soins primaires. Octobre 2020
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (Réseau écossais de directives intercollégiales). Prise en charge de l'infection bactérienne présumée des voies urinaires inférieures chez les femmes adultes. Sep 2020
- Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotiques pour la bactériurie asymptomatique pendant la grossesse. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Nov