Afbouwsyndromen met tricyclische middelen

• De meest voorkomende kenmerken zijn gastro-intestinale (bijv. misselijkheid, braken, buikpijn, diarree) en 'griepachtige symptomen, angst en agitatie, vermoeidheid, slaapstoornissen en nachtmerries (1).
  
  
• incidentele kenmerken zijn bewegingsstoornissen zoals akathisia en gedragsactivatie met hypomanie (1)
  
  
• factoren die lijken bij te dragen aan de ontwikkeling van stopzettingssymptomen zijn abrupte terugtrekking uit een hoge dosis en langere therapie
  
  
• Primair TCA-afbouwsyndroom
  • Er is gesuggereerd dat karakteristieke kenmerken kunnen zijn (2):
    • Algemene somatische symptomen
      • lusteloosheid
      • hoofdpijn
      • Beven
      • Zweten
      • Anorexia
    • Affectieve symptomen
      • Prikkelbaarheid
      • Angst/agitatie
      • Lage stemming
      • Tranigheid
    • Maagdarmklachten
      • Misselijkheid
      • Braken
      • Diarree
    • Slaapstoornissen
      • Slapeloosheid
      • Nachtmerries
      • Overmatig dromen

• Preventie
  • Tapering na succesvolle behandeling
    • Aanbevelingen voor de duur van het afbouwen variëren
      • Er is gesuggereerd dat antidepressiva die 8 weken of langer worden toegediend, waar mogelijk, in een periode van 4 weken moeten worden afgebouwd.
      • NICE suggereert dat
        • normaal gesproken de dosis geleidelijk afbouwen over een periode van 4 weken (dit is niet nodig bij fluoxetine). Verminder de dosis over een langere periode voor middelen met een kortere halfwaardetijd (bijvoorbeeld paroxetine en venlafaxine).
          
          
    • routinematige tapering is waarschijnlijk niet nodig wanneer antidepressiva korter dan 4 weken zijn voorgeschreven, omdat het onwaarschijnlijk is dat zich bij zo'n korte behandelingsduur ontwenningsverschijnselen voordoen (2)
    • een onderbreking van een antidepressivum is gerechtvaardigd als een patiënt ernstige bijwerkingen heeft ontwikkeld waarvan wordt aangenomen dat ze te wijten zijn aan het antidepressivum, er sprake is van een medische noodsituatie die het stoppen van het antidepressivum rechtvaardigt of het antidepressivum manie heeft opgewekt (2)
      
      
  • Tapering en wisselen van antidepressivum
    • Uit gegevens blijkt dat als het afbouwen van SSRI's en venlafaxine gunstig is voor het verminderen van stopsymptomen, dit bij de meeste patiënten langer dan 14 dagen moet worden volgehouden.
    • een start-taper switch verwijst naar het starten met het nieuwe antidepressivum en het tegelijkertijd geleidelijk afbouwen van het vorige.
      • of gekozen wordt voor een abrupte switch of een start-taper switch hangt mede af van de kans op het optreden van afbouwsymptomen, die weer afhangt van de farmacologische overeenkomsten tussen de twee antidepressiva
    • het hanteren van een uitwasperiode (geen antidepressivum voorgeschreven)
      • is essentieel bij het overstappen van en naar MAO-remmers vanwege het risico op interacties tussen geneesmiddelen die kunnen leiden tot het serotoninesyndroom
      • een uitwasperiode moet ook worden overwogen bij het overstappen van fluoxetine op een TCA, aangezien de lange halfwaardetijd van fluoxetine, plus het vermogen om cytochroom P450 enzymen te remmen, kan leiden tot verhoging van de plasma TCA-spiegels, wat kan leiden tot bijwerkingen (2)
        
        
• behandeling
  • Behandeling van stoppen met roken symptomen hangt af van
    • (i) of verdere antidepressieve medicatie al dan niet gerechtvaardigd is en
    • (ii) de ernst van de ontwenningsverschijnselen
  • als verdere behandeling met antidepressiva gerechtvaardigd is
    • dan zal het herstarten van het antidepressivum de symptomen snel doen verdwijnen
  • als verdere behandeling met antidepressiva klinisch niet geïndiceerd is, hangt de behandeling af van de ernst van de ontwenningsverschijnselen
    • de meeste symptomen zijn mild en in deze gevallen vereist de behandeling gewoonlijk alleen dat de patiënt gerustgesteld wordt over het feit dat ze vanzelf verdwijnen
    • als de symptomen matig ernstig zijn, kunnen ze symptomatisch worden behandeld
      • slapeloosheid kan bijvoorbeeld worden behandeld met een korte benzodiazepinekuur
    • bij ernstige stopsymptomen kan het antidepressivum opnieuw worden gebruikt, de symptomen verdwijnen meestal binnen 24 uur en daarna kan het antidepressivum voorzichtiger worden teruggetrokken
      • geef de patiënt altijd de juiste uitleg over de symptomen en zorg voor follow-up om er zeker van te zijn dat de symptomen zijn verdwenen
    • als bij een poging tot het afbouwen en stoppen van een antidepressivum ernstige ontwenningsverschijnselen optreden tijdens of aan het einde van het afbouwen
      • overweeg dan de dosis van het antidepressivum te verhogen tot de laagste dosis waarbij de symptomen niet optraden en begin dan met een langzamere afbouw.
        • Bij sommige patiënten kan een zeer geleidelijke afbouw nodig zijn om te voorkomen dat de ontwenningsverschijnselen opnieuw optreden.
          

Referentie:

• Tijdschrift voor Geneesmiddelen en Therapeutica (1999), 37 (7), 49-52
• Renoir T. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors Antidepressant Treatment Discontinuation Syndrome: A Review of the Clinical Evidence and the Possible Mechanisms Involved. Front Pharmacol. 2013; 4: 45.
• Haddad PM, Anderson IM. Vooruitgang in psychiatrische behandeling 2007; 13: 447-457
• Haddad, PMHet SSRI-stopzettingssyndroom. Tijdschrift voor psychofarmacologie 1998; 12: 305-313.
• Tint, A., Haddad, P. M, Anderson, I. M. The effect of rate of antidepressant tapering on the incidence of discontinuation symptoms: a randomised study. Tijdschrift voor Psychofarmacologie 2007
• NICE (oktober 2009). Depressie