Een NSAID of cox-2-remmer kiezen

De verschillende NSAID's hebben vergelijkbare pijnstillende en ontstekingsremmende effecten.

60% van de patiënten reageert op een NSAID.

Een significante minderheid van de patiënten kan echter vinden dat verschillende geneesmiddelen meer of minder verdraaglijk of effectief zijn.

De eerstelijns NSAIDS omvatten:

• ibuprofen:
  • weinig bijwerkingen
  • goed tegen pijn
  • minder ontstekingsremmend
• naproxen en diclofenac:
  • meer ontstekingsremmende effecten
  • relatief lage incidentie van bijwerkingen

Een MeReC-review heeft richtlijnen gegeven voor het gebruik van NSAID's/COX-2-remmers in de klinische praktijk.

• Waar NSAID's nodig zijn
  • moet het voorschrijven gebaseerd zijn op het veiligheidsprofiel van individuele NSAID's en op individuele risicofactoren van de patiënt
  • alle NSAID's moeten over het algemeen worden gebruikt in de laagste effectieve dosis en voor de kortste periode die nodig is om de symptomen onder controle te houden
• lage dosis ibuprofen (driemaal daags 400 mg) is een geschikte eerste keus NSAID gezien het lage risico op gastro-intestinale en CV-bijwerkingen.
• de voorschrijver moet overwegen om een PPI te gebruiken bij elk NSAID om het risico op bijwerkingen van de GI te verminderen
  • dit geldt vooral voor mensen met een hoog GI-risico (inclusief iedereen van 65 jaar of ouder) en regelmatige NSAID-gebruikers
• cox-2-remmers worden in verband gebracht met een lager risico op GI-bijwerkingen dan traditionele NSAIDS
  • er is echter geen goed bewijs voor het gebruik van cox-2-remmers alleen boven traditionele NSAID's wanneer ze samen met een PPI worden voorgeschreven en ze hebben een hoger CV-risico dan ibuprofen of naproxen
• medicatiebeoordelingen van NSAID's moeten overwegen (1):
  • is een NSAID nog steeds nodig?
  • is het voorgeschreven NSAID geschikt op basis van het CV-risico van de patiënt?
  • is het voorgeschreven NSAID met het laagste GI-risico geschikt voor die patiënt?
  • moet een PPI worden voorgeschreven om nadelige GI-effecten te verminderen?
  • wanneer moet de behandeling/dosis de volgende keer worden herzien?
• bij het herzien van de behandeling van patiënten die al diclofenac krijgen, kunnen sommige patiënten na overleg besluiten om de behandeling met diclofenac voort te zetten. In sommige gevallen (vooral bij patiënten met risicofactoren voor CV-aandoeningen) kan het echter aangewezen zijn om alternatieven te overwegen: -
  • patiënten die overstappen van diclofenac 150mg/dag op 1200mg ibuprofen per dag zouden waarschijnlijk zowel hun GI- als CV-trombotische risico verminderen
    • vooral als een PPI wordt geïntroduceerd
  • patiënten die overstappen van diclofenac 150mg/dag op naproxen 1000mg/dag zouden hun CV-trombotisch risico verminderen
    • er kan echter een lichte toename zijn van hun risico op GI complicaties
      • als er echter ook een PPI wordt geïntroduceerd samen met de verandering van diclofenac naar naproxen, kunnen de GI-risico's ook worden verminderd
    • er is minder bewijs voor de balans van risico's met lagere doses diclofenac en naproxen

Opmerkingen:

• hoge doses ibuprofen (bijv. 2400mg/dag) worden in de klinische praktijk niet vaak voorgeschreven en de relatieve risico's ten opzichte van diclofenac zijn onduidelijk.

Referentie

• (1) MeReC Extra 2007;30.