GEM - educatieve module voor moeilijke diabetes - deel één - klinische casussen

Scenario 1:

54-jarige type 2-diabetespatiënt die een orale hypoglykemische behandeling krijgt (metformine 1 g per dag, glimepiride 4 mg per dag) heeft onlangs een HbA1c (klik voor meer informatie over HbA1c) van 11,4% (101 mmol/mol). Zijn bloeddruk is 160/75 m en was gemiddeld 160/80 bij de vorige twee bezoeken. Zijn lipidenprofiel toont een cholesterol van 6,4 en triglyceriden van 8,6 mmol (nuchter monster) met normale U+E's en een ALT die twee keer zo hoog is als de normale waarde. Zijn andere medicatie is bendroflumethiazide 2,5 mg per dag en atenolol 50 mg per dag. Zijn BMI is 31,2.

• a) Wat zou een suggestie zijn voor aanvullende behandeling van de slechte glykemische controle van deze persoon?
• b) Wat als deze man vrachtwagenchauffeur was?
• c) zou deze patiënt een aspirine moeten krijgen? Huisartsnotitie klik hier
• d) moet de atenolol van deze man worden voortgezet of gestopt? Wat is de betekenis van de LIFE (klik hier voor meer informatie) trial en de ASCOT (klik hier voor meer informatie) studie in dit verband? Wat is de betekenis van het eindpunt in de ASCOT-studie? GPnotebook referentie klik hier
• e) wat zou een suggestie zijn voor de volgende stap in bloeddrukcontrole?
• f) wat is de betekenis van een verhoogde ALT bij diabetespatiënten? verwijzing huisartsenkaart klik hier
• g) welk deel van het lipidenprofiel van deze man moet het dringendst worden aangepakt? Als verdere onderzoeken negatief zijn, wat is dan het voorstel voor een eerstelijnsbehandeling?

antwoorden klik hier

Scenario 2:

JW is een 38-jarige type 2 diabetespatiënt. Ze heeft vier kinderen en tijdens haar laatste 3 zwangerschappen had ze zwangerschapsdiabetes waarvoor insulinetherapie nodig was. Ze wordt nu behandeld met metformine 1 g per dag en pioglitazon 45 mg per dag. Ze drinkt geen alcohol. Haar meest recente bloedonderzoek toonde een HbA1C van 8,6% (70 mmol/mol). Haar BMI is 29,6.

Zwangerschapsdiabetes is een belangrijke risicofactor voor de mogelijke ontwikkeling van type 2 diabetes in de toekomst. Wat is het geschatte risico van 15 jaar op het ontwikkelen van type 2 diabetes als er sprake is van zwangerschapsdiabetes (GPnotebook referentie klik hier voor meer informatie):

• (i) 5%
• (ii) 33%
• (iii) 50%
• (iv) 80%

Wat zou de volgende stap zijn in de behandeling van type 2 diabetes van deze dame?

• (i) De dosis metformine verhogen tot 1 g per dag.
• (ii) een sulfonylureum toevoegen, bijv. gliclazide 80 mg od
• (iii) overschakelen op insulinetherapie alleen
• (iv) overstappen op insulinetherapie plus glitazon
• (v) overschakelen op insulinetherapie plus metformine
• (vi) een glitpin toevoegen
• (vii) overschakelen op een incretinemimeticum

c) welk regime (een- of tweemaal daags) is bij slecht gecontroleerde type 2 diabetes effectiever gebleken voor het bereiken van glykemische controle?meer informatie klik hier

d) indien overgestapt wordt op een insuline regime, wat zou dan het ideale doelbereik zijn voor de BMs vóór het ontbijt?

• (i) 4-7
• (ii) 6-10
• (iii) 7-10

Andere overwegingen:

• lichaamsbeweging en gewichtsvermindering
• rookt deze dame
• andere risicofactoren, bijv. lipidenniveaus
• de gezondheidsovertuigingen van de patiënt
• zijn er concordantieproblemen
• belang van zwangerschap en gebruik van orale hypoglykemische middelen (GPnotebook referentie klik hier)

antwoorden klik hier