GEM - moeilijke diabetes antwoorden

Antwoorden:

Scenario 1:

54 jaar oude type 2 diabetespatiënt die een orale hypoglykemische behandeling krijgt (metformine 1 g per dag, glimepiride 4 mg per dag) heeft een recent HbA1C van 11,4%. Zijn bloeddruk is 160/75 m en was gemiddeld 160/80 bij de vorige twee bezoeken. Zijn lipidenprofiel toont een cholesterol van 6,4 en triglyceriden van 8,6 mmol (nuchter monster) met normale U+E's en een ALT die twee keer zo hoog was als de normale waarde. Zijn andere medicatie is bendroflumethiazide 2,5 mg per dag en atenolol 50 mg per dag. Zijn BMI is 31,2.

a) Wat zou een suggestie zijn voor aanvullende behandeling van de slechte glykemische controle van deze man?

• Elke extra orale hypoglykemische behandeling zal de glykemische controle waarschijnlijk met ongeveer 1% verbeteren. Houd rekening met punten van overeenstemming met de patiënt. Insulinetherapie zou over het algemeen in deze situatie geïndiceerd zijn.

b) Wat als deze meneer vrachtwagenchauffeur was?

• Behandeling met insuline zou betekenen dat het rijbewijs van deze persoon wordt ingetrokken. Dit is een terugkerend probleem in de eerstelijnsgezondheidszorg wanneer iemand een beroepsrijbewijs heeft en een zeer slechte glykemische controle, maar de momenteel meest effectieve behandeling aanzienlijke gevolgen heeft voor de werkmogelijkheden. De GMC heeft richtlijnen gegeven als de patiënt een medische aandoening heeft waarvoor hij de DVLA moet informeren en dit niet heeft gedaan (GPnotebook referentie)

c) Moet deze patiënt aspirine krijgen? Zijn bloeddruk moet onder controle zijn voordat de behandeling met aspirine wordt gestart. De HOT-studie heeft het voordeel aangetoond van een behandeling met aspirine bij diabetespatiënten met hypertensie. Het hele gebied van het gebruik van aspirine bij diabetici is controversieel - zie de link hieronder.

d) Moet bij deze man de atenolol worden voortgezet of gestopt? Wat is de betekenis van de trial en het onderzoek in dit opzicht? Wat is de betekenis van het eindpunt in de ASCOT-studie?

• Er is een verhoogde incidentie van diabetes bij patiënten behandeld met atenolol in vergelijking met andere behandelingen (LIFE, VALUE, ASCOT studies) en daarom zou het argument zijn om de behandeling met bètablokkers te stoppen/wisselen. Er zijn echter meta-analyses en systemische reviews die consequent aantonen dat hoe lager de bloeddruk (door welke behandelmethode dan ook) hoe effectiever het is in het verlagen van het cardiovasculaire risico - een verlaging van de bloeddruk met 12/6 mmHg verlaagt het relatieve risico op een beroerte met 40% en het risico op hart- en vaatziekten met 20%. In dit geval zijn er waarschijnlijk meerdere therapieën nodig om de bloeddruk te verlagen, dus in dit eerste geval zou het pragmatische antwoord zijn om nog een behandeling toe te voegen (hoewel over deze aanpak gediscussieerd kan worden - de kunst van de geneeskunde!)
• het belang van de eindpunten die in de ASCOT-studie werden bereikt, is dat het primaire eindpunt van de studie niet werd bereikt. De studie werd vroegtijdig gestopt vanwege een toename in secundaire eindpunten. In een review van Drug and Therapeutics (maart 2006,21) wordt opgemerkt dat significantie in secundaire eindpunten aanleiding moet zijn voor verder onderzoek of gebruikt moet worden om het primaire eindpunt van een onderzoek te interpreteren. De reden hiervoor is dat de statistische power van een onderzoek gebaseerd is op het primaire eindpunt van een onderzoek.

e) Wat zou een suggestie zijn voor de volgende stap in bloeddrukbeheersing?

• toevoeging van een ACE-remmer

f) wat is de betekenis van een verhoogde ALT bij diabetespatiënten?

• hoogstwaarschijnlijk secundair aan niet-alcoholische steohepatitis als gevolg van diabetes (en slechte glykemische controle). Andere oorzaken van abnormale LFT's bij diabetici moeten worden overwogen (GPnotebook referentie klik hier)

g) Welk deel van het lipidenprofiel van deze man moet het dringendst worden aangepakt? Als verdere onderzoeken negatief zijn, wat is dan het voorstel voor een eerstelijnsbehandeling?

• Een verhoogd cholesterolgehalte kan maanden of jaren duren, terwijl een sterk verhoogd triglyceride het risico van pancreatitis met zich meebrengt. De secundaire dyslipidemie van diabetes gaat gepaard met een stijging van de triglycerideniveaus en dus zal een verbetering van de glykemische controle het lipidenprofiel waarschijnlijk aanzienlijk verbeteren (vooral met betrekking tot de triglycerideniveaus).
• uitgaande van onderzoek en verbetering van de leverfunctietests plus verbeterde glykemische controle, zou in het algemeen een statine de eerstelijnsbehandeling zijn bij triglyceriden. NICE heeft een fibraat voorgesteld als eerstelijnsbehandeling (en mogelijke verwijzing naar een gespecialiseerde kliniek) bij triglycerideniveaus > =10mmol/l

Voorgestelde antwoorden

Scenario 2:

JW is een 38-jarige vrouw met type 2 diabetes.Ze heeft vier kinderen en had tijdens haar laatste 3 zwangerschappen zwangerschapsdiabetes waarvoor insulinetherapie nodig was.Ze wordt nu behandeld met metformine 1g bd en pioglitazon. Ze drinkt geen alcohol. Haar meest recente bloedtests toonden een HbA1C van 8,6% en lipiden die een cholesterol van 8,7 mmol/l en triglyceriden van 6,9 mmol/l laten zien. Haar BMI is 29,6 en haar bloeddruk is 120/87. Zwangerschapsdiabetes is een significante risicofactor voor de toekomstige ontwikkeling van type 2 diabetes. a) Wat is bij benadering het risico van 15 jaar op het ontwikkelen van type 2 diabetes als er sprake is van zwangerschapsdiabetes?

b) Wat is de volgende stap in de behandeling van diabetes type 2 bij deze vrouw?

• De alternatieven zijn drievoudige therapie (met een sulfonylureum), overstappen op insuline plus metformine, gliptine toevoegen of overstappen op een incretinemimeticum en doorgaan met metformine.
• Het verhogen van de dosis metformine boven 1 g per dag zal waarschijnlijk niet resulteren in een significante verlaging van het HbA1c. Er moet aandacht worden besteed aan andere zaken, zoals gelijktijdigheid met medicatie en dieet. Het gebruik van een incretinemimeticum plus metformine kan ook leiden tot een verlaging van de BMI. Overstappen op insuline plus metformine zal op de lange termijn waarschijnlijk leiden tot gewichtstoename.

c) Bij slecht gecontroleerde type 2 diabetici is aangetoond welk regime (een- of tweemaal daags) effectiever is voor het bereiken van glykemische controle.

• uit onderzoek is gebleken dat bij patiënten met een slechte glykemische controle tweemaal daags insuline effectiever is dan eenmaal daags insuline om de glykemische controle te verbeteren.

d) Als we overgaan op een insulineregime, wat zou dan het ideale doelbereik zijn voor zelfcontrole van de BM vóór het ontbijt?

• idealiter 4-7 mmol/l