Aspirine bij diabetes mellitus

• NICE (1) heeft verklaard dat:
  • geen antiplatelettherapie (aspirine of clopidogrel) aanbieden voor volwassenen met diabetes type 2 zonder hart- en vaatziekten

Opmerkingen:

• bewijs van geen voordeel van aspirine bij diabetes
  • een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van aspirine bij het voorkomen van hart- en vaatziekten bij diabetespatiënten met een enkelvertakkingsindex <=0,99 toonde geen bewijs van voordeel (2)
    • Een hoofdartikel in BMJ concludeerde dat:
      • Uit trial evidence blijkt dat aspirine geen voordeel heeft voor primaire preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen, zelfs bij mensen met een hoger risico. Hoewel aspirine goedkoop en overal verkrijgbaar is, moeten behandelaars en opstellers van richtlijnen rekening houden met het bewijs dat aspirine alleen mag worden voorgeschreven aan patiënten met een vastgestelde symptomatische hart- en vaatziekte (3)
    • een meta-analyse heeft geen voordeel aangetoond voor het gebruik van aspirine voor primaire preventie bij diabetici (4)
      • de meta-analyse omvatte zes gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (n=10.117), waaronder POPADAD (3) waarin aspirine werd vergeleken met een controlegroep (placebo of geen aspirine) bij mensen met diabetes zonder reeds bestaande CV-ziekte
      • aspirine bleek het risico op belangrijke CV-gebeurtenissen (relatief risico [RR] 0,90; 95%CI 0,81 tot 1,00), CV-sterfte (RR 0,94; 95%CI 0,72 tot 1,23) of sterfte door alle oorzaken (RR 0,93; 95%CI 0,82 tot 1,05) niet statistisch significant te verlagen
      • er werd geen statistisch significante toename van het risico op een bloeding of gastro-intestinale bloeding met aspirine vastgesteld vergeleken met de controlegroep
        
        
• bewijs voor voordeel van aspirine
  • hypertensie en diabetes en aspirine
    • in de HOT (hypertensive optimal treatment) was er bewijs voor voordeel van het gebruik van aspirine bij hypertensieve diabetespatiënten
      • het relatieve voordeel van acetylsalicylzuur op belangrijke cardiovasculaire voorvallen en alle myocardinfarcten was ongeveer hetzelfde in de groepen patiënten met diabetes mellitus en IHD als in de gehele HOT-populatie (5)
  • in de ASCEND-studiegroep werden volwassenen met diabetes maar zonder duidelijke hart- of vaatziekte willekeurig toegewezen aan aspirine in een dosis van 100 mg per dag of een overeenkomende placebo (6)
    • primaire effectiviteitsuitkomst was het eerste ernstige vasculaire voorval (d.w.z. myocardinfarct, beroerte of voorbijgaande ischemische aanval, of overlijden door een vasculaire oorzaak, met uitzondering van een bevestigde intracraniële bloeding)
    • primaire veiligheidsuitkomst was de eerste ernstige bloeding (d.w.z. intracraniële bloeding, gezichtsbedreigende bloeding in het oog, gastro-intestinale bloeding of andere ernstige bloeding)
      • tijdens een gemiddelde follow-up van 7,4 jaar traden ernstige vasculaire voorvallen op bij een significant lager percentage deelnemers in de aspirinegroep dan in de placebogroep (658 deelnemers [8,5%] vs. 743 [9,6%]; rate ratio, 0,88; 95% betrouwbaarheidsinterval [CI], 0,79 tot 0,97
        • NNT om een ernstig vasculair voorval te voorkomen is gelijk aan 91
      • ernstige bloedingen traden op bij 314 deelnemers (4,1%) in de aspirinegroep, vergeleken met 245 (3,2%) in de placebogroep (rate ratio, 1,29; 95% CI, 1,09 tot 1,52; P = 0,003), waarbij de meeste overschrijdingen gastro-intestinale bloedingen en andere extracraniële bloedingen betroffen
      • de auteurs van het onderzoek merken op dat:
        • "....In tegenstelling tot die eerdere onderzoeken waren er hoge percentages van het gebruik van cardioprotectieve behandelingen onder de deelnemers aan ASCEND, waarbij de meerderheid van de deelnemers statines en bloeddrukverlagende therapie gebruikte. Dit onderzoek biedt dus een directe beoordeling van de balans tussen de voordelen en risico's van aspirinegebruik in een hedendaagse context...".
        • "...slechts ongeveer een kwart van de deelnemers kreeg protonpompremmers (PPI's). Het is mogelijk dat het aantal bloedingen bij aspirinegebruikers lager zou zijn als deze personen routinematig PPI's zouden gebruiken.
        • "...Aspirinegebruik voorkwam ernstige vasculaire voorvallen bij personen die diabetes hadden en geen duidelijke cardiovasculaire aandoening bij aanvang van het onderzoek, maar het veroorzaakte ook ernstige bloedingen. De absolute voordelen werden grotendeels tenietgedaan door het bloedingsrisico...".

Referentie:

• (1) NICE (december 2015). Beheer van diabetes type 2
• (2) Belch J et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008 16;337:a1840
• (3) Redactioneel. BMJ 2008;337:a1806.
• (4) De Berardis G, et al. Aspirine voor primaire preventie van cardiovasculaire events bij mensen met diabetes: meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. BMJ 2009;339:b4531
• (5) Hansson L et al. Effecten van intensieve bloeddrukverlaging en aspirine in lage dosis bij patiënten met hypertensie: belangrijkste resultaten van het gerandomiseerde onderzoek Hypertension Optimal Treatment (HOT). HOT Study Group. Lancet. 1998 Jun 13;351(9118):1755-62.
• (6) ASCEND-onderzoeksgroep. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018 Aug 26