Preventie van contrastgeïnduceerd acuut nierschade

• bij patiënten bij wie een risico op contrast geïnduceerde acute nierschade (CI-AKI) is vastgesteld, moet de volumestatus zorgvuldig worden beoordeeld en moet vóór de procedure volume-expansie met 0,9% natriumchloride of isotoon natriumbicarbonaat plaatsvinden indien klinisch geïndiceerd

Contrast-geïnduceerde acute nierschade (CI-AKI) secundair aan radiologische contrastmiddelen is ongebruikelijk in de algemene bevolking

• treedt gewoonlijk op binnen 72 uur na ontvangst van het contrastmiddel en herstelt zich meestal in de daaropvolgende vijf dagen
• de incidentie neemt aanzienlijk toe bij patiënten met risicofactoren en gaat gepaard met een verhoogde mortaliteit op korte en lange termijn
• acuut nierschade ontstaat door een combinatie van afferente arteriolaire vasoconstrictie en directe toxiciteit van de contrastvloeistof voor de epitheelcellen van de tubulus.

Acuut nierschade voorkomen bij volwassenen die contrastmiddelen op jodiumbasis gebruiken (2):

• moedig orale hydratatie aan voor en na procedures met intraveneuze contrastmiddelen op basis van jodium bij volwassenen met een verhoogd risico op door contrastmiddelen veroorzaakt acuut nierschade
  • beoordeel, voordat u volwassenen jodiumhoudende contrastmiddelen aanbiedt, hun risico op acuut nierschade, maar stel beeldvorming op de spoedeisende hulp niet uit. Wees u ervan bewust dat een verhoogd risico geassocieerd is met:
    • chronische nierziekte (volwassenen met een eGFR lager dan 40 ml/min/1,73m2 lopen een bijzonder risico)
    • diabetes, maar alleen met chronische nierziekte (volwassenen met een eGFR lager dan 40 ml/min/1,73m2 lopen een bijzonder risico)
    • hartfalen
    • niertransplantatie
    • leeftijd 75 jaar of ouder
    • hypovolemie
    • toenemend volume contrastmiddel
    • intra-arteriële toediening van contrastmiddel met eerstepas blootstelling van de nieren

• overweeg bij patiënten met contrastmiddelen op jodiumbasis intraveneuze volumevergroting met isotoon natriumbicarbonaat of 0,9% natriumchloride als:
  • ze een bijzonder hoog risico lopen, bijvoorbeeld als:
    
    • ze een eGFR lager dan 30 ml/min/1,73m2 hebben
    • ze een niertransplantatie hebben ondergaan
    • een groot volume contrastmiddel wordt gebruikt (bijvoorbeeld een hogere dan de standaard diagnostische dosis of herhaalde toediening binnen 24 uur)
    • intra-arteriële toediening van contrastmiddel met first-pass nierblootstelling wordt gebruikt
• overweeg om tijdelijk te stoppen met ACE-remmers en ARB's bij volwassenen die contrastmiddel op basis van jodium krijgen toegediend als zij een chronische nierziekte hebben met een eGFR lager dan 40 ml/min/1,73m2

• bespreek de zorg van de persoon met een nefrologisch team voordat u contrastmiddelen op basis van jodium aanbiedt aan volwassenen die een nierfunctievervangende therapie ondergaan, inclusief mensen met een niertransplantatie, maar stel beeldvorming op de spoedeisende hulp hiervoor niet uit.

Potentieel nefrotoxische geneesmiddelen zoals niet-steroïde ontstekingsremmers en aminoglycosiden moeten worden ingehouden of vermeden. Momenteel is er onvoldoende bewijs voor het routinematig staken van angiotensine-converterende enzymremmers (ACE-I) of angiotensinereceptorblokkers (ARB's) bij stabiele poliklinische patiënten (1,2).

Metformine is niet nefrotoxisch maar wordt uitsluitend via de nieren uitgescheiden (1,3)

• Patiënten die metformine gebruiken en AKI ontwikkelen, lopen een risico op het ontwikkelen van melk acidose.
• Het advies van het Royal College of Radiologists is dat het niet nodig is om metformine te stoppen na het ontvangen van contrast als de serumcreatinine binnen het normale bereik ligt en/of de eGFR > 60 ml/min/1,73m2 is.
• als de serumcreatinine boven het normale referentiebereik ligt of de eGFR < 60 ml/min/1,73m2 is, moet de beslissing om het gedurende 48 uur te stoppen in overleg met de verwijzend arts worden genomen.

Opmerkingen:

• first-pass blootstelling van de nieren is wanneer het contrastmiddel de nierslagaders in relatief onverdunde vorm bereikt, bijvoorbeeld door injectie in het linker hart, de thoracale en suprarenale abdominale aorta of de nierslagaders (2)
• patiënten bij wie een hoog risico op CI-AKI is vastgesteld, moeten worden besproken met een nierarts om het individuele risico/voordeel voor de patiënt te beoordelen (1)
  • erkent dat bij sommige patiënten het risico op CI-AKI niet opweegt tegen het potentiële voordeel van het contrastonderzoek
• De richtlijnen van de Renal Association vermelden ook
  • atherosclerotische perifere vaataandoeningen, leveraandoeningen en sepsis als risicofactoren voor contrastgeïnduceerde nieraandoeningen (1)

Referentie:

• UK Renal Association (2011). Acute nierschade.
• NICE (december 2019). Acute nierschade: preventie, detectie en beheer.
• Faculteit van het Koninklijk College van Radiologen. Normen voor toediening van intravasculair contrast aan volwassen patiënten.