Metformine en contrastgeïnduceerde nefropathie

• Contrast geïnduceerde nefropathie (CIN) is de op twee na belangrijkste oorzaak van ziekenhuisgerelateerd nierfalen en gaat gepaard met een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit (1)
  • chronische nierziekte is de belangrijkste predisponerende factor voor CIN (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid <60 ml/1,73 m2 vertegenwoordigt significante nierdisfunctie en definieert patiënten met een hoog risico)
  • door contrastmiddel geïnduceerde nefropathie wordt gedefinieerd als een verslechtering van de nierfunctie die optreedt binnen 72 uur na het toedienen van contrastmiddel (2)
    • gekenmerkt door een stijging van de serumcreatinine met ten minste 44 µmol/liter (of 25% boven de uitgangswaarde)
      • de piek in creatininespiegel is meestal drie tot vijf dagen na toediening van contrastvloeistof - de creatininespiegel keert binnen twee weken terug naar de uitgangswaarde
      • CIN is verantwoordelijk voor ongeveer 12% van alle gevallen van ziekenhuisgerelateerd nierfalen
        • Risicofactoren voor CIN zijn onder andere:
          • reeds bestaande nierinsufficiëntie
          • diabetes mellitus
          • leeftijd > 75 jaar
          • gelijktijdig gebruik van nefrotoxische geneesmiddelen (niet-steroïde ontstekingsremmers, biguaniden, aminoglycosiden)
          • uitdroging
          • hypertensie
          • hypotensie
          • hartfalen
          • cirrose
          • nefrotisch syndroom
        • aanpasbare risicofactoren voor CIN zijn onder andere de hydratatiestatus, het type en de hoeveelheid contrast, het gebruik van gelijktijdig nefrotoxische middelen en recente contrasttoediening
          • de hoeksteen van CIN-preventie, zowel bij patiënten met een hoog als bij patiënten met een laag risico, is adequate parenterale volumesuppletie
          • bij patiënten met een verhoogd risico op CIN moeten lage of iso-osomolaire contrastmiddelen worden gebruikt en strategieën om het contrastvolume te minimaliseren. Bij deze patiënten moet achtenveertig uur na de procedure de serumcreatinine worden bepaald en is het vaak gepast om medicijnen zoals metformine of niet-steroïde ontstekingsremmers te blijven inhouden totdat de nierfunctie weer normaal is.
    • NICE stelt:
      • moedig orale hydratatie aan voor en na procedures waarbij intraveneuze contrastmiddelen op basis van jodium worden gebruikt bij volwassenen met een verhoogd risico op contrastgeassocieerd acuut nierschade (zie de aanbeveling over verhoogd risico in de paragraaf over het beoordelen van risicofactoren bij volwassenen die contrastmiddelen op basis van jodium krijgen)
      • overweeg bij patiënten die jodiumhoudende contrastmiddelen krijgen intraveneuze volume-expansie met isotoon natriumbicarbonaat of 0,9% natriumchloride als zij een bijzonder hoog risico lopen, bijvoorbeeld als:
        • ze een eGFR lager dan 30 ml/min/1,73 m2 hebben
        • ze een niertransplantatie hebben ondergaan
        • een groot volume contrastvloeistof wordt gebruikt (bijvoorbeeld een hogere dan de standaard diagnostische dosis of herhaalde toediening binnen 24 uur)
        • intra-arteriële toediening van contrastmiddel met first-pass nierblootstelling wordt gebruikt
      • overweeg tijdelijk te stoppen met ACE-remmers en ARB's bij volwassenen die jodiumhoudende contrastvloeistof krijgen toegediend als zij een chronische nierziekte hebben met een eGFR lager dan 30 ml/min/1,73 m2
      • wees ervan bewust dat er een klein maar verhoogd risico op acuut nierschade bestaat bij een eGFR lager dan 30 ml/min/1,73 m2
      • het gebruik van contrastmiddelen op jodiumbasis in een noodgeval niet uitstellen als het risico van het uitstellen van de contrastmiddelen waarschijnlijk klinisch significant is
        
    • met betrekking tot poliklinische, niet-spoedeisende klinische en gemeenschapsomgevingen
      • voordat u een niet-spoedeisende CT-scan met contrastmiddel op basis van jodium aanvraagt, moet u beoordelen of de persoon een reeds bestaande nierziekte heeft.
      • Gebruik, indien beschikbaar, een eGFR-meting van de afgelopen 6 maanden ter ondersteuning van de besluitvorming over het gebruik van contrastmiddelen op basis van jodium. Als de persoon acuut onwel of klinisch instabiel is geweest sinds de laatste eGFR-test, overweeg dan het gebruik van een recentere eGFR.
      • Als er geen eGFR van de afgelopen 6 maanden beschikbaar is, stel de persoon, of indien van toepassing zijn familieleden en verzorgers, dan de volgende screeningsvragen:
        • hebben ze een nierziekte of een niertransplantatie?
        • zijn ze naar een nierspecialist, nierchirurg of uroloog geweest of wachten ze daarop?
        • Hebben ze symptomen van een acute ziekte die acuut nierschade kan veroorzaken, zoals diarree, braken, koorts, hypovolemie, infectie of problemen met urineren?
      • als de screeningvragen wijzen op een voorgeschiedenis van nierziekte of acute ziekte die doet vermoeden dat acuut nierschade waarschijnlijk is, overweeg dan een eGFR-test ter ondersteuning van de besluitvorming
      • als de screeningvragen niet wijzen op een voorgeschiedenis van nieraandoeningen en de persoon klinisch stabiel is, overweeg dan een CT-scan met contrastvloeistof op jodiumbasis te laten maken zonder dat voorafgaand aan de scan verder bloedonderzoek nodig is.
        
        
• met betrekking tot metformine:
  • acuut nierfalen is een bekende complicatie van procedures met jodiumhoudend contrastmiddel bij diabetespatiënten
    • diabetespatiënten met type 2 worden vaak behandeld met het biguanide metformine, dat door de nieren wordt uitgescheiden
      • als intraveneus jodiumhoudend contrastmiddel moet worden toegediend, kan metformine gedurende 48 uur vanaf het tijdstip van het radiologisch onderzoek worden ingehouden, waarbij de nierfunctie nauwlettend in de gaten moet worden gehouden voordat opnieuw wordt gestart.
        • dit is om, in de context van CIN, hoge serum metformine concentraties te voorkomen, die zouden kunnen leiden tot melk acidose (2)
          • 8% van de gevallen van metformine geïnduceerde melk acidose treedt op in aanwezigheid van contrast geïnduceerde nefropathie (3)
            • het risico neemt toe bij diabetespatiënten met reeds bestaande nierinsufficiëntie
          • bijna 4% van de patiënten met diabetes mellitus en een normale nierfunctie kan CIN ontwikkelen (4)
    • Het Koninklijk College van Radiologen stelt (5)
      • Metformine is niet nefrotoxisch maar wordt uitsluitend via de nieren uitgescheiden
        • Patiënten die metformine gebruiken en acute nierschade (AKI) ontwikkelen, lopen een risico op het ontwikkelen van melk acidose.
        • Het advies van het Royal College of Radiologists is dat het niet nodig is om te stoppen met metformine na het ontvangen van contrast als de serumcreatinine binnen het normale bereik ligt en/of de eGFR > 60 ml/min/1,73m2 is.
        • als de serumcreatinine boven het normale referentiebereik ligt of de eGFR < 60 ml/min/1,73m2 is, moet de beslissing om het gedurende 48 uur te stoppen in overleg met de verwijzend arts worden genomen.

Referentie:

1. Schweiger MJ et al.Prevention of contrast induced nephropathy: recommendations for the high risk patient undergoing cardiovascular procedures. Catheter Cardiovasc Interv. 2007 Jan;69(1):135-40.
2. Mathew R et al. Acute nierinsufficiëntie veroorzaakt door contrastvloeistof: stappen in de richting van preventie. BMJ 2006:333: 539-40.
3. Thomsen HS, Morcos SK. Contrastmiddelen en de nier: Richtlijnen van de European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Br J Radiol 2003:76: 513-8.
4. Parra D et al. Metformin monitoring and change in serum creatinine levels in patients undergoing radiologic procedures involving administration of intravenous contrast media. Pharmacotherapy. 2004 Aug;24(8):987-93. Erratum in: Pharmacotherapy. 2004 Oct;24(10):1489.
5. Faculteit van het Koninklijk College van Radiologen. Standaarden voor toediening van intravasculair contrast aan volwassen patiënten (Accessed 30/12/2019).
6. NICE (november 2024). Acute nierschade - Preventie, detectie en behandeling van acute nierschade tot het punt van niervervangingstherapie.