Beheer van resistente depressie

Behandeld volgens stap 4 van de NICE-richtlijn met betrekking tot depressiemanagement (d.w.z. door specialisten op het gebied van geestelijke gezondheid, inclusief crisisteams).

Samenvattende punten met betrekking tot management:

• gecombineerde psychologische en medicamenteuze behandeling
  • de combinatie van antidepressieve medicatie met CGT moet worden overwogen
  • voor patiënten met een behandelingsresistente matige depressie die zijn teruggevallen tijdens of na het afbouwen van een antidepressivakuur, dient de combinatie van antidepressiva met CGT te worden overwogen.
• medicamenteuze behandelingen
  • een proef met lithium-augmentatie dient te worden overwogen voor patiënten bij wie de depressie niet heeft gereageerd op verschillende antidepressiva en die bereid zijn de lasten te verdragen die gepaard gaan met het gebruik ervan
    • een ECG moet worden uitgevoerd voordat lithiumvergroting wordt toegepast
  • indien venlafaxine nog niet eerder is gebruikt, dient het te worden overwogen bij patiënten bij wie de depressie niet heeft gereageerd op twee adequate onderzoeken met andere antidepressiva. Indien nodig dient overwogen te worden de dosis te verhogen tot 'British National Formulary' limieten, mits patiënten de bijwerkingen kunnen verdragen.
  • Aanvulling van een antidepressivum met een ander antidepressivum dient te worden overwogen voor patiënten met een depressie die resistent is tegen behandeling en die bereid zijn de bijwerkingen te verdragen - er is bewijs voor de voordelen van toevoeging van mianserine of mirtazapine aan SSRI's.
    • wanneer patiënten worden behandeld met een antidepressivum aangevuld met een ander middel, wordt zorgvuldige controle van de voortgang en bijwerkingen geadviseerd en dient het belang hiervan aan de patiënt te worden uitgelegd. Er dient in het bijzonder gelet te worden op het serotoninesyndroom
    • wanneer mianserine wordt gebruikt als aanvulling op een ander antidepressivum, moet het met voorzichtigheid worden gebruikt, vooral bij oudere volwassenen, vanwege het risico op agranulocytose
    • wanneer combinaties van andere antidepressiva dan mianserine met SSRI's en mirtazapine met SSRI's worden overwogen, dienen zorgverleners de geschiktheid van eerdere behandelingen opnieuw zorgvuldig te evalueren alvorens verder te gaan, en te overwegen een second opinion aan te vragen. Elke discussie moet worden gedocumenteerd in de aantekeningen
  • Fenelzine dient te worden overwogen voor patiënten van wie de depressie niet heeft gereageerd op alternatieve antidepressiva en die bereid zijn de bijwerkingen en dieetbeperkingen te verdragen die gepaard gaan met het gebruik ervan. De toxiciteit bij overdosering dient echter overwogen te worden bij het voorschrijven aan patiënten met een hoog risico op suïcide.
  • verhoging van een antidepressivum met carbamazepine, lamotrigrine, buspiron, pindolol, valproaat of schildkliersuppletie wordt niet aanbevolen bij de routinematige behandeling van therapieresistente depressie
  • dosulepin dient niet routinematig te worden gestart omdat het bewijs ter ondersteuning van de verdraagbaarheid ervan ten opzichte van andere antidepressiva niet opweegt tegen het verhoogde cardiale risico en toxiciteit bij overdosering
  • er is onvoldoende bewijs om het gebruik van benzodiazepine als aanvulling op antidepressiva aan te bevelen
  • wanneer de depressie van een patiënt niet heeft gereageerd op verschillende strategieën voor augmentatie en combinatiebehandelingen, moet verwijzing naar een arts met specialistische belangstelling voor de behandeling van depressie worden overwogen
  • met betrekking tot atypische depressie:
    • fenelzine moet worden overwogen voor vrouwen met een atypische depressie die niet hebben gereageerd op een SSRI of deze niet verdragen.
      • toxiciteit bij overdosering moet overwogen worden bij het voorschrijven aan patiënten met een hoog risico op suïcidaliteit
      • Patiënten die fenelzine krijgen, moeten zorgvuldig worden gecontroleerd (inclusief bloeddrukmeting) en moeten worden geadviseerd over interacties met andere geneesmiddelen en voedingsmiddelen en moeten worden gewezen op de bijsluiter van het product.

Raadpleeg voor meer gedetailleerde informatie de volledige richtlijnen (1).

Referentie:

1. NICE (april 2007). Behandeling van depressie in de eerste- en tweedelijnszorg.