Schouderletsel door toediening van vaccins (SIRVA)

Schouderletsel door toediening van vaccins (SIRVA)

Wat is het probleem?

De deltaspier is de ideale plaats om een uitstekende immuniteit te bereiken bij het toedienen van vaccininjecties.

Natuurlijk is een zekere mate van plaatselijke ontsteking met wat ongemak te verwachten.

Maar zelfs in ervaren handen zijn injecties niet zonder risico, en als het injectaat op onbedoelde plaatsen terechtkomt, kan het een krachtige immuunrespons veroorzaken waar dat niet gewenst is, vooral bij voorgeprimede personen.

Er zijn 3 soorten ongewenste lokale reacties (1):

• Cutaan/onderhuids... de meest voorkomende
• Zenuwletsels...gelukkig zeldzaam
• Problemen met het schoudergewrichtsmechanisme... onderkend

Cutane / onderhuidse reacties

Deze treden eerder op wanneer de injectie de spier niet bereikt of geïnfecteerd raakt.

Veranderingen zijn onder andere

• plaatselijk vetverlies
• plaatselijke ontsteking met nodule- of abcesvorming
• cellulitis
• (zeer zelden necrose door vasculaire complicaties).

De meeste problemen zijn klein van aard.

Zenuwletsels

Direct naaldletsel of schade aan de bijbehorende vaten met bloedingen en lokale druk wordt meestal snel duidelijk.

Een lokale ontstekingsreactie duurt langer om te ontwikkelen, maar is veel minder waarschijnlijk met de kleine volume vaccininjecties dan in gevallen na deltoïde injecties met therapeutische stoffen, die ook neurotoxische effecten kunnen hebben. (Therapeutische injecties worden in het Westen niet vaak gebruikt op deze plaats).

Twee zenuwen lopen het risico op verlamming:

• de radiale (meest getroffen) en de axillaire zenuwen
  • beide lopen diep door de deltaspier

Problemen met het schoudergewrichtsmechanisme, ook wel SIRVA genoemd

Alle delen van het schoudergewrichtsmechanisme zijn aangetast, van de slijmbeurs onder de deltaspier tot het onderliggende bot zelf:

• Bursitis
• Bevroren schouder (periartritis)
• Rotator Cuf-syndroom (aantasting van een of meer pezen)

In 2010 werd in de Verenigde Staten de term "SIRVA" (Shoulder Injury Related to Vaccine Administration) bedacht om het spectrum van aandoeningen te beschrijven die resulteren in... "schouderpijn met beperkt bewegingsbereik binnen 48 uur na ontvangst van vaccinatie bij personen zonder voorgeschiedenis van pijn, ontsteking of disfunctie van de getroffen schouder vóór toediening van het vaccin".

Een diepgaande studie van VAERS (Vaccine Associated Event Reporting System) na griepprikken concludeerde dat dergelijke schouderproblemen nog steeds aanwezig waren na 7 dagen na de vaccinatie, gemiddeld 70 dagen duurden (tussen 18 en 365 dagen) en waarschijnlijk 2% van alle meldingen van ongewenste voorvallen uitmaakten. (2)

In 2020 had meer dan de helft van de schadeclaims na vaccinatie in de VS hiermee te maken.

In het VK is er nog geen gelijkwaardig onderzoek en de kwestie is niet gemakkelijk te analyseren.

Omdat het een medisch-juridische term is, is er geen SNOMED-code, maar het staat wel vermeld in het gele kaartsysteem voor verwachte reacties.

Zelfs met de beperkingen als gevolg van de pandemie, heeft het controleren van het systeem voor "SIRVA" en de drie bovengenoemde termen 1617 meldingen opgeleverd na COVID 19-vaccinaties, tot mei 2022. (3)

Ongebruikelijk dus, maar niet onbelangrijk voor de getroffen individuen.

En vermijdbaar....

Waar moet je dan injecteren?

Halverwege de deltaspier is de geaccepteerde wijsheid, waar het meestal dik is.

Maar sommige vereenvoudigde trainingsschema's leggen de spier misschien niet goed uit, zoals hier. [Fig 1]:

Fig 1 - Trainingsprogramma's hebben de neiging om vereenvoudigde diagrammen te gebruiken die misleidend kunnen zijn, zoals deze

Afbeelding in modaal venster openen

De deltaspier is driehoekig met de punt naar beneden.

• Het doel [centrale] deel loopt verticaal naar beneden vanaf het acromion.
• De punt van de spier bevindt zich halverwege de humerus.
• De V-vormige insertie [4-5 cm lang], wordt vezeliger onder de okselhuidplooien en wordt meestal vermeden.

Fig 2 - Verklaart de volgende aanzichten van een doorgesneden schouder (Fig 3, Fig 4 en Fig 5)

Afbeelding in modaal venster openen

Risicostructuren

• Direct onder het bovenste derde deel van de deltaspier bevinden zich:
  • De samendrukbare en zeer mobiele slijmbeurs [die niet verder reikt dan de axillaire zenuw.
  • Het gewrichtskapsel.
  • De rotator cuff spieren/pezen.
  • Het gewrichtskraakbeen en bot.
• Verder naar beneden:
  • De axillaire zenuw en bijbehorende bloedvaten.
  • Gemeten onder de acromiale rand door echografie van het huidoppervlak, kunnen deze tot 9,2 cm bij de volwassen man en 7,7 cm bij de volwassen vrouw liggen (4).
  • Radiale zenuw:
    • Deze zenuw en zijn vaten lopen naar beneden achter het posterieure deel van de deltaspier, spiraalsgewijs rond de humerus langs zijn insertie...vermijd dit deel! (5)

Fig 3 Verticale doorsnede door de middellijn van de deltaspier

Afbeelding in modaal venster openen

Sleutel tot de foto

Afbeelding in modaal venster openen

Handige beschermingsgids!

• De tegenoverliggende hand van de patiënt kan als gids dienen.
• Zwaai naar de overkant en lijn zo uit dat de top van de index langs de onderste rand van het acromion ligt.
• Dit bedekt de kwetsbare structuren [Figs 4, 6] (5)
• Dit moet de EIGEN hand van de patiënt zijn, NIET die van de vaccinator, die mogelijk niet in proportie is.
• De doelzone blijft in een lijn verticaal onder het midden van het acromion. [Fig 6]
• Andere posities; arm rustend op het bureau, hand op de heup, etc., veranderen de anatomie onder de huid.

Fig 4 - "Doelzone" (groen)

Afbeelding in modaal venster openen

• NB Het moet de eigen hand van de patiënt zijn en NIET die van de vaccinator, omdat deze mogelijk niet in verhouding zijn.

Naalden

• De meeste vaccins moeten in de spier worden geïnjecteerd.
• Een naald van 25 mm bereikt de spieren van volwassenen met een gemiddeld postuur. (6)
• Bij onderhuids vet is de kans op een reactie groter, dus bij grote individuen wordt een langere naald aanbevolen...
• Volwassen mannen van meer dan 118 kg [18st 8lb] en vrouwen van meer dan 90 kg [14st 2lb] hebben 38 mm nodig.
• Bij kleine mensen of een slank postuur kunnen 25 mm naalden het bot bereiken, dus voorzichtigheid en inschattingsvermogen zijn geboden. [Fig 5]
• Amerikaanse richtlijnen vermelden nog steeds de 16 mm optie voor volwassen vrouwen onder de 60 kg [9st 6lb]. (7)
• Het risico op overpenetratie in kinderarmen is hoog. (8)

Fig 5 Naalddiepte moet worden aangepast aan het individu

Afbeelding in modaal venster openen

Fig 6 - Doelgebied (in groen) X = Vermijd het achterste deel van de spier

Afbeelding in modaal venster openen

• Samenvatting
  • zit de patiënt
  • laat de arm losjes langs de zij hangen, met de hand in een ontspannen, neutrale positie
  • plaats de eigen hand van de patiënt, met de top van de wijsvinger langs de onderrand van het acromion
  • injecteer in de middellijn, tussen de pink en het niveau van de okselhuidplooien (een doel van 2-3 cm bij volwassenen)
  • ga op een waterpas staan om te controleren en injecteer in een hoek van 90 graden ten opzichte van het huidoppervlak
  • gebruik een 25mm naald voor volwassenen met een gemiddelde lichaamsbouw; langer voor grote mensen; korter voor slanke of kleine proefpersonen
    
    
• Belangrijkste leerpunten:
  • het midden van de deltaspier wordt meestal aanbevolen voor vaccinaties; structuren boven dit niveau raken beschadigd
  • je zult het middelpunt verkeerd kiezen als je de volledige omvang van de spier niet kent
  • het bewegen van de arm in verschillende posities [laten rusten op een bureau, de hand op de heup plaatsen, +c], verandert de anatomie onder de huid
  • denk na over de naaldlengte voor elke patiënt
  • en het allerbelangrijkste:
    • het is veiliger om een fractie onder het middelpunt te mikken, dan om erboven te gaan

Onthoud!

• Je krijgt het middelpunt van het deltaspier verkeerd als je de volledige omvang niet kent.
• Het is veiliger om een fractie onder het middelpunt te gaan dan erboven.

Bijdrager:

• Alan Walker Gepensioneerd huisarts en voormalig docent anatomie; aangesloten bij de Hull York Medical School en de Primary Care Rheumatology and Musculoskeletal Society.

Bronvermelding:

• Beeldmateriaal van kadavers gemaakt met toestemming van de donor van de Hull York Medical School. Speciale dank aan de donor en zijn familie; aan HYMS-collega's Rachel Cunningham en Martin Walters voor hun hulp; aan degenen die opbouwende kritiek hebben gegeven; en aan mijn familie, zoals altijd.

Referentie:

1. Cook IF. Best vaccination practice and medically attended injection site events following deltoid intramuscular injection. Hum Vaccin Immunother. 2015; 11[5]1184-1191 htpps//doi.org/10.1080/21645515.2015.1017694
2. Hibbs BF et al. Reports of atypical shoulder pain and dysfunction following inactivated influenza vaccine, Vaccine Adverse Event Reporting System [VAERS], 2010-2017 Vaccine. 2020; 38:1137-1143 htpps//doi.org/10.1016/j.vaccine.2019.11.023
3. MHRA Coronavirus vaccins bijwerkingen. Gele kaart meldingen tot 11/5/2022
4. Nakajima Y, Mukai K, Takaoka K, et al. Establishing a new appropriate intramuscular injection site in the deltoid muscle. Hum Vaccin Immunother. 2017; 13: 2123-2129 https://doi.org/10.1080/21645515.2017.1334747
5. Walker A, Je weet waar je dat kunt steken! Waar de deltaspier te injecteren en waarom. Praktijk Nursing. 2021; 32 [5]; 189-193 magonlinelibrary.com/doi/full/10.12968/pnur.2021.32.5.189
6. Poland GA, Borrud A, Jacobson RM, et al. Determination of deltoid fat pad thickness. Implicaties voor naaldlengte bij immunisatie bij volwassenen.
   JAMA. 1997; 277 [221]: 1709-1711 https://doi.org/10.1001/jama.277.21.1709
7. Het roze boek: Epidemiologie van door vaccinatie te voorkomen ziekten. Centers for Disease Control and Prevention, VS, 2021.
8. Lippert WC, Wall EJ. Optimale penetratiediepte van intramusculaire naalden. Pediatrics. 2008; 122 [3]: e556-e563. https://doi.org/10.1542/peds.2008-0374