Beheer van verhoogde ALT/AST secundair aan statinegebruik

Behandeling van verhoogde transaminasen (ALT,AST) geassocieerd met statinebehandeling (1,2,3):

• de productinformatie over statines beveelt een nulmeting van de leverfunctie aan en geeft een contra-indicatie voor de geneesmiddelen bij actieve leverziekte
  • bij patiënten met leverafwijkingen op de basislijn moet actieve ziekte eerst worden uitgesloten
  • bij standaarddoses zijn effecten op leverenzymen zeldzaam (<1%), maar bij hogere doses variëren verschillende statines in de mate waarin ze leverenzymen verhogen
    • Dit kan gewoon parallel lopen met hun LDL-cholesterolverlagende werking, of het kan een specifiek hepatotoxisch effect van bepaalde statines zijn. Een logische aanpak is om de statinedosis langzaam te verhogen bij mensen die risico lopen op een verhoging van de transaminasen.
    • routinematige controle van de leverfunctie na het starten van de behandeling met statines wordt niet langer aanbevolen voor simvastatine of pravastatine tot 40 mg per dag (aangezien de uitgebreide gecontroleerde onderzoeksgegevens geruststellend zijn), maar blijft aanbevolen in de productinformatie voor de andere statines en hogere doses, ondanks het gebrek aan bewijs voor nadelige uitkomsten
  • als alanine- of aspartaattransaminasen meer dan driemaal de bovengrens van normaal zijn bij een asymptomatische patiënt zonder andere leverafwijkingen, moeten de enzymen binnen een week worden gecontroleerd en moet de statinebehandeling tijdelijk worden gestopt als de alaninetransaminase nog steeds op dit niveau is
  • verhogingen tot twee tot drie maal de bovengrens van normaal bij een asymptomatische patiënt vereisen controle, maar verdwijnen vaak tijdens de behandeling
  • start van statinebehandeling bij patiënten met een verhoogde ALT bij aanvang
    • de meeste gerandomiseerde onderzoeken sloten patiënten uit met transaminasespiegels hoger dan 1-2, 1-5 of 2 maal de bovengrens van normaal, en daarom is de veiligheid van statines bij deze mensen niet systematisch beoordeeld
      • als statinetherapie geïndiceerd is bij patiënten bij wie de alanine- of aspartaattransminasespiegel abnormaal maar stabiel is gedurende een paar maanden, en die geen andere aanwijzingen voor een actieve ziekte hebben, kan het redelijk zijn om te beginnen met statinetherapie met controle met tussenpozen (bijv. 3 en 6 maanden), maar met voortzetting van de behandeling als de transaminases stabiel blijven
        • niet-alcoholische steatohepatitis (leververvetting) kan mogelijk verbeteren met een lipidenverlagende behandeling en er is geen bewijs gevonden dat de uitkomst slechter is bij mensen met verhoogde enzymen van hepatitis B of C
        • als andere leverfunctietests zoals bilirubine abnormaal zijn of de enzymen wijzen op een obstructief beeld, moet statinetherapie in het algemeen worden vermeden totdat verder onderzoek is uitgevoerd
  • als zich een nieuwe leverziekte voordoet bij een patiënt die continu statinetherapie krijgt
    • hepatologie advies (1) suggereert dat:
      • zodra een systematische en volledige medische evaluatie significante leverziekte aantoont bij een patiënt die statinetherapie krijgt, de etiologie moet worden vastgesteld. Als een causaal verband tussen significante leverschade en statinebehandeling niet kan worden uitgesloten, dan wordt het opnieuw starten van statinebehandeling niet aanbevolen en moeten alternatieve lipidenverlagende strategieën worden overwogen.
    • Merk echter ook op dat een review stelde dat (2):
      • het risico van statine-geassocieerde leverenzymverhogingen of spierletsel is niet gerelateerd aan de grootte van de LDL-C verlaging, maar wordt waarschijnlijk meer bepaald door geneesmiddel- en dosis-specifieke effecten
    • een agressievere statinetherapie verhoogt de incidentie van transaminasestijgingen in klinische onderzoeken in vergelijking met een behandeling met een lagere intensiteit. Stijgingen in transaminases kunnen problematischer zijn wanneer hydrofiele statines agressief worden gebruikt, terwijl CK-stijgingen problematischer zijn bij lipofiele statinetherapie met een hogere intensiteit. (3)

Referentie:

• (1) Alsheikh-Ali AA et al. Effect of the Magnitude of Lipid Lowering on Risk of Elevated Liver Enzymes, Rhabdomyolysis, and Cancer: Insights From Large Randomized Statin Trials Journal of the American College of Cardiology 2007;50 (5): 409-418.
• (2) Dale KM et al. Impact van intensiteit van statinedosering op transaminase en creatinekinase. Am J Med. 2007 Aug;120(8):706-12
• (3) Armitage J. De veiligheid van statines in de klinische praktijk The Lancet, Volume 370, Issue 9601, 24 november 2007-30 november 2007, Pagina 1781-1790