Initiële antistolling

initiële en langdurige antistolling (eerste 3-6 maanden)

De eerste fase van de behandeling, met geïntensiveerde anticoagulantia, wordt bij de meerderheid van de patiënten gevolgd door langdurige anticoagulantia gedurende 3-6 maanden (1)

• het doel is om trombine- en fibrinestolselvorming snel uit te bannen
• Er zijn meerdere therapeutische opties beschikbaar
  • conventionele behandeling bestaat uit parenterale heparine overbruggend naar vitamine K-antagonisten (VKA's)
    • LMWH heeft meestal de voorkeur vanwege de nadelen van intraveneuze ongefractioneerde heparine
      • interindividuele dosisvereisten die een nauwgezette therapeutische laboratoriumcontrole noodzakelijk maken
      • 8-10 keer hoger risico op door heparine geïnduceerde trombocytopenie (HIT) dan LMWH
        
        
    • UFH kan de voorkeur genieten bij
      • patiënten met een hoog bloedingsrisico
      • speciale patiëntenpopulaties, bijv.
        • patiënten met morbide obesitas (BMI >= 40 kg/M2) en ondergewicht (gewicht < 50 kg)
        • patiënten met ernstige nierinsufficiëntie of instabiele nierfunctie (creatinineklaring <30 ml/min)
          
          
    • fondaparinux kan ook worden gebruikt als parenteraal middel voor gehospitaliseerde patiënten bij wie een overgang naar een vitamine K-antagonist (VKA) wordt verwacht
      
      
    • Behandeling met een vitamine K-antagonist (VKA) kan beginnen zodra therapeutische niveaus van UFH/LMWH zijn bereikt
      • parenterale therapie met UFH of LMWH moet worden voortgezet gedurende ten minste 5 overlappende dagen en totdat een INR van 2 of meer is bereikt gedurende 24 uur.
        
        
  • directe orale anticoagulantia (DOAC's)/nieuwe niet-anti-vitamine K antagonist anticoagulantia (NOAC's)
    • zijn recentelijk naar voren gekomen als behandelingsoptie voor DVT
      • Voordat met dabigatran en edoxaban kan worden begonnen, moeten deze middelen eerst 7-9 dagen met een parenteraal middel worden behandeld.
      • apixaban en rivaroxaban kunnen worden gebruikt als een 'single drug approach' (zonder initiële parenterale therapie)
    • heeft de voorkeur als eerstelijns antistollingsbehandeling bij niet-kankerpatiënten met proximale DVT.
    • nadelen zijn
      • langere eliminatiehalfwaardetijden (7-15 uur) dan UFH of LMWH
      • kan zich ophopen bij patiënten met suboptimale nierfunctie (geschatte creatinineklaring <30 ml/min) of leverfunctie
        
        
• trombolytische therapie
  • kan worden gebruikt bij patiënten met acute uitgebreide proximale DVT aan de onderste extremiteit of patiënten met proximale DVT die niet reageren op initiële antistolling
    
    
• vena cava filter
  • wordt gebruikt als antistolling absoluut gecontra-indiceerd is bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde proximale DVT
    • terugneembaar filter moet snel worden verwijderd zodra de contra-indicaties zijn opgelost en antistolling kan worden gestart (2,3)
      
      

NICE stelt voor (4):

• meet baseline volledig bloedbeeld, nier- en leverfunctie, PT en APTT maar start met antistolling voordat de resultaten beschikbaar zijn. Bekijk de resultaten binnen 24 uur en neem indien nodig maatregelen.
• bied antistolling aan voor ten minste 3 maanden. Houd rekening met contra-indicaties, comorbiditeiten en de voorkeuren van de persoon
• Beoordeel en bespreek na 3 maanden (3 tot 6 maanden bij actieve kanker) de voordelen en risico's van doorgaan, stoppen of veranderen van het antistollingsmiddel met de persoon. Zie antistolling op lange termijn voor secundaire preventie(gekoppeld item)

Overwegingen met betrekking tot antistollingsmiddelen in termen van:

• Geen nierfunctiestoornis, actieve kanker, antifosfolipidensyndroom of hemodynamische instabiliteit
  • apixaban of rivaroxaban aanbieden
  • indien geen van beide geschikt, een van de volgende producten aanbieden
    • LMWH gedurende ten minste 5 dagen, gevolgd door dabigatran of edoxaban
    • LMWH en een VKA gedurende ten minste 5 dagen, of tot INR ten minste 2,0 bij 2 opeenvolgende metingen, daarna alleen een VKA
      
      
• Nierinsufficiëntie (CrCl geschat met de Cockcroft en Gault formule; zie de BNF)
  
  • CrCl 15 tot 50 ml/min, een van de volgende mogelijkheden aanbieden
    • apixaban
    • rivaroxaban
    • LMWH gedurende ten minste 5 dagen, daarna
      • edoxaban of
      • dabigatran als CrCl >= 30 ml/min
    • LMWH of UFH en een VKA gedurende ten minste 5 dagen, of tot INR ten minste 2,0 bij 2 opeenvolgende metingen, daarna alleen een VKA
      
      
  • CrCl < 15 ml/min, bied één van de volgende opties aan:
    • LMWH
    • UFH
    • LMWH of UFH en een VKA gedurende ten minste 5 dagen, of tot INR ten minste 2,0 bij 2 opeenvolgende metingen, daarna alleen een VKA.
  • Let op voorzorgsmaatregelen en vereisten voor dosisaanpassingen en monitoring in SPC's. Volg lokale protocollen of advies van specialist of MDT.
• Actieve kanker (die antimitotische behandeling krijgt, in de afgelopen 6 maanden is gediagnosticeerd, terugkerend, uitgezaaid of inoperabel is)
  
  • Overweeg een DOAC
  • als een DOAC niet geschikt is, overweeg dan een van de volgende methoden
    • LMWH
    • LMWH en een VKA gedurende ten minste 5 dagen of tot INR ten minste 2,0 bij 2 opeenvolgende metingen, daarna alleen een VKA
  • Bied antistolling gedurende 3 tot 6 maanden. Houd rekening met de plaats van de tumor, interacties tussen geneesmiddelen, waaronder geneesmiddelen tegen kanker, en het risico op bloedingen
• Antifosfolipidensyndroom (drievoudig positief, vastgestelde diagnose)
  • Bied LMWH en een VKA aan gedurende ten minste 5 dagen of tot INR ten minste 2,0 bij 2 opeenvolgende metingen, daarna alleen een VKA

Referentie:

• (1) Wang K-L, Chu P-H, Lee C-H, et al. Behandeling van veneuze trombo-embolieën: Deel I. De consensus voor diep-veneuze trombose. Acta Cardiologica Sinica. 2016;32(1):1-22
• (2) Mazzolai L et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral circulation and pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J. 2017 Feb 17.
• (3) Streiff MB et al. Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):32-67.
• (4) National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2020. Veneuze trombo-embolische aandoeningen: diagnose, beheer en trombofilieonderzoek.