Antistolling voor diepe veneuze trombose (DVT)

Antistolling is de belangrijkste behandeling bij veneuze trombo-embolie.

• Patiënten met proximale DVT/PE moeten minstens 3 maanden worden geanticoaguleerd.
  
• patiënten met geïsoleerde distale DVT
  • met hoog risico op herhaling - geanticoaguleerd zoals bij proximale DVT
  • met een laag risico op herhaling - een kortere behandeling (4-6 weken), zelfs met lagere doses antistollingsmiddelen, of echografische bewaking kan worden overwogen (1,2)

De huidige richtlijnen bevelen een tweefasige antistollingsbehandeling aan:

• initiële fase van geïntensiveerde antistolling gevolgd door antistollingstherapie gedurende 3 maanden
• verlengde fase van antistolling
  • na de eerste 3-6 maanden
  • er moet een afweging worden gemaakt tussen het risico op terugkeer van VTE zonder langdurige anticoagulantia versus bloedingen met anticoagulantia (3)

NICE stelt voor (4):

Antistollingsbehandeling voor proximale DVT of PE

• meet bij aanvang het volledige bloedbeeld, de nier- en leverfunctie, PT en APTT, maar start met antistolling voordat de resultaten beschikbaar zijn. Controleer de resultaten binnen 24 uur en neem indien nodig maatregelen
• bied antistolling aan voor ten minste 3 maanden. Houd rekening met contra-indicaties, comorbiditeiten en de voorkeuren van de persoon
• Beoordeel en bespreek na 3 maanden (3 tot 6 maanden bij actieve kanker) de voordelen en risico's van doorgaan, stoppen of veranderen van het antistollingsmiddel met de persoon. Zie antistolling op lange termijn voor secundaire preventie(gekoppeld item)

Overwegingen met betrekking tot antistolling in termen van:

• Geen nierfunctiestoornis, actieve kanker, antifosfolipidensyndroom of hemodynamische instabiliteit
  • apixaban of rivaroxaban aanbieden
  • indien geen van beide geschikt, een van de volgende producten aanbieden
    • LMWH gedurende ten minste 5 dagen, gevolgd door dabigatran of edoxaban
    • LMWH en een VKA gedurende ten minste 5 dagen, of tot INR ten minste 2,0 bij 2 opeenvolgende metingen, daarna alleen een VKA
      
      
• Nierinsufficiëntie (CrCl geschat met de Cockcroft en Gault formule; zie de BNF)
  
  • CrCl 15 tot 50 ml/min, een van de volgende mogelijkheden aanbieden
    • apixaban
    • rivaroxaban
    • LMWH gedurende ten minste 5 dagen, daarna
      • edoxaban of
      • dabigatran als CrCl >= 30 ml/min
    • LMWH of UFH en een VKA gedurende ten minste 5 dagen, of tot INR ten minste 2,0 bij 2 opeenvolgende metingen, daarna alleen een VKA
      
      
  • CrCl < 15 ml/min, bied één van de volgende opties aan:
    • LMWH
    • UFH
    • LMWH of UFH en een VKA gedurende ten minste 5 dagen, of tot INR ten minste 2,0 bij 2 opeenvolgende metingen, daarna alleen een VKA.
  • Let op voorzorgsmaatregelen en vereisten voor dosisaanpassingen en monitoring in SPC's. Volg lokale protocollen of advies van specialist of MDT.
• Actieve kanker (die antimitotische behandeling krijgt, in de afgelopen 6 maanden is gediagnosticeerd, terugkerend, uitgezaaid of inoperabel is)
  
  • Overweeg een DOAC
  • als een DOAC niet geschikt is, overweeg dan een van de volgende methoden
    • LMWH
    • LMWH en een VKA gedurende ten minste 5 dagen of tot INR ten minste 2,0 bij 2 opeenvolgende metingen, daarna alleen een VKA
  • Bied antistolling gedurende 3 tot 6 maanden. Houd rekening met de plaats van de tumor, interacties tussen geneesmiddelen, waaronder geneesmiddelen tegen kanker, en het risico op bloedingen
• Antifosfolipidensyndroom (drievoudig positief, vastgestelde diagnose)
  • Bied LMWH en een VKA aan gedurende ten minste 5 dagen of tot INR ten minste 2,0 op 2 opeenvolgende lezingen, daarna alleen een VKA

Opmerkingen (4):

• PE met hemodynamische instabiliteit - Continue UFH-infusie aanbieden en trombolytische therapie overwegen
• Lichaamsgewicht
  • indien lichaamsgewicht <50 kg of >120 kg overweeg antistollingsmiddel met bewaking van therapeutische niveaus.
    Let op voorzorgsmaatregelen en vereisten voor dosisaanpassingen en monitoring in SPC's. Volg lokale protocollen of advies van specialist of MDT.
• INR-monitoring
  • Niet routinematig zelfmanagement of zelfcontrole van INR aanbieden
• Voorschrijven bij nierinsufficiëntie en actieve kanker
  • Sommige LMWH's zijn off-label bij nierinsufficiëntie en de meeste anticoagulantia zijn off-label bij actieve kanker.
• Volg de richtlijnen van de GMC over het voorschrijven van geneesmiddelen zonder vergunning.
• Mislukte behandeling
  • Als antistollingsbehandeling mislukt:
    • controleer therapietrouw
    • andere oorzaken van hypercoagulabiliteit aanpakken
    • de dosis verhogen of overstappen op een antistollingsmiddel met een ander werkingsmechanisme

Referenties:

1. Streiff MB et al. Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):32-67.
2. Mazzolai L et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral circulation and pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J. 2017 Feb 17.
3. Wang K-L, Chu P-H, Lee C-H, et al. Management of Venous Thromboembolisms: Deel I. De consensus voor diep-veneuze trombose . Acta Cardiologica Sinica. 2016;32(1):1-22
4. NICE. Veneuze trombo-embolische aandoeningen: diagnose, behandeling en trombofilie testen. NICE-richtlijn NG158. Gepubliceerd: 26 maart 2020. Laatst bijgewerkt: 02 augustus 2023