Longembolie (PE) tijdens de zwangerschap

Veneuze trombo-embolie (VTE) blijft een van de belangrijkste directe oorzaken van moedersterfte in het Verenigd Koninkrijk en opeenvolgende rapporten over vertrouwelijke onderzoeken naar moedersterfte hebben de tekortkomingen in het verkrijgen van objectieve diagnoses en het toepassen van adequate behandeling benadrukt (1):

• de laatste jaren is er een significante afname van moedersterfte als gevolg van VTE in het VK (18 sterfgevallen tussen 2006 en 2008 vergeleken met 41 in 2003-2005), deels als gevolg van een betere herkenning van vrouwen die risico lopen en een meer wijdverbreid gebruik van tromboprofylaxe
• prevalentie van uiteindelijk gediagnosticeerde PE bij zwangere vrouwen met verdenking op PE is 2-6%
• het risico op prenatale VTE is vier- tot vijfmaal hoger bij zwangere vrouwen dan bij niet-zwangere vrouwen van dezelfde leeftijd, hoewel het absolute risico laag blijft met ongeveer 1 op 1000 zwangerschappen
• Veneuze trombo-embolie kan in elke fase van de zwangerschap optreden, maar het kraambed is de periode met het hoogste risico, met schattingen van het relatieve risico van ongeveer het 20-voudige.

Risicofactoren voor VTE tijdens de zwangerschap of bij vrouwen die in de voorgaande 6 weken zijn bevallen (2):

Klinische kenmerken (1):

• de meerderheid van de vrouwen met VTE tijdens de zwangerschap heeft klinische symptomen
  • De symptomen en tekenen van DVT omvatten pijn en zwelling in de benen (meestal unilateraal) en pijn in de onderbuik (als gevolg van uitbreiding van de trombus naar de bekkenvaten en/of ontwikkeling van een collaterale circulatie) en de symptomen van PE omvatten dyspneu, pijn op de borst, hemoptoë en collaps.
  • Opmerkelijk is dat een laaggradige pyrexie en leucocytose kunnen voorkomen bij VTE.

Diagnose tijdens de zwangerschap (1):

• elke vrouw met symptomen en/of tekenen die wijzen op VTE moet zo snel mogelijk objectief onderzoek laten uitvoeren en behandeling met laagmoleculaire heparine (LMWH) geven totdat de diagnose is uitgesloten door objectief onderzoek, tenzij behandeling sterk gecontra-indiceerd is
• diagnose van een acute DVT:
  • compressie duplex echografie moet worden uitgevoerd als er een klinische verdenking is op DVT
  • als de echo negatief is en er een lage klinische verdenking is, kan de antistollingsbehandeling worden gestaakt
  • als de echo negatief is en er een hoge mate van klinische verdenking bestaat, moet de antistollingsbehandeling worden gestaakt, maar moet de echo op dag 3 en 7 worden herhaald.
• diagnose van een acute longembolie (PE)
  • bij vrouwen die symptomen en tekenen van een acute PE vertonen, moet een elektrocardiogram (ECG) en een röntgenfoto van de borstkas (CXR) worden gemaakt.
  • Bij vrouwen met een verdenking op PE die ook symptomen en tekenen van DVT hebben, moet een compressie duplex echo worden uitgevoerd.
    • als compressie-echografie de aanwezigheid van DVT bevestigt, is verder onderzoek niet nodig en moet de behandeling voor VTE worden voortgezet
    • bij vrouwen met een vermoeden van PE zonder symptomen en tekenen van DVT moet een ventilatie/perfusie (V/Q) longscan of een gecomputeriseerd tomografie longangiogram (CTPA) worden uitgevoerd
    • als de röntgenfoto van de borst abnormaal is en er een klinische verdenking op PE bestaat, moet CTPA worden uitgevoerd in plaats van een V/Q-scan
    • alternatieve of herhaalde testen moeten worden uitgevoerd als de V/Q-scan of CTPA normaal is maar de klinische verdenking op PE blijft bestaan. De antistollingsbehandeling moet worden voortgezet totdat PE definitief is uitgesloten.
    • vrouwen met een vermoeden van PE moet worden geadviseerd dat, in vergelijking met CTPA, V/Q-scanning een licht verhoogd risico op kinderkanker met zich mee kan brengen, maar geassocieerd is met een lager risico op borstkanker bij de moeder; in beide situaties is het absolute risico zeer klein.

Behandeling van zwangerschapsgeassocieerde longembolie (3):

• DOAC's en fondaparinux doorkruisen de placenta en moeten tijdens de zwangerschap worden vermeden
• ongefractioneerde heparine en LMWH zijn het veiligst tijdens de zwangerschap omdat ze de placenta niet passeren; LMWH is de belangrijkste behandeling vanwege de eenmaal daagse dosering en de zelf toe te dienen subcutane route.
• Beheer van antistolling rond de bevalling vereist nauwe coördinatie met een multidisciplinair team van verloskunde, anesthesie, trombose en maternale foetale geneeskunde.

Referentie:

• RCOG (2015). Groene-toprichtlijn nr. 37b - Trombo-embolische aandoeningen in de zwangerschap en het kraambed: Acute behandeling
• NICE (januari 2010). Het risico op veneuze trombo-embolie verminderen
• Duffett L et al. Longembolie: update over beheer en controverses. BMJ 2020;370:m2177 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m2177