Verlengde fase van antistolling voor DVT of PE (na de eerste 3-6 maanden)

verlengde fase van antistolling (na de eerste 3-6 maanden)

Risico's en voordelen van voortzetting van antistolling moeten per geval worden beoordeeld, waarbij het risico op herhaling wordt afgewogen tegen het risico op bloedingen, rekening houdend met de voorkeuren en therapietrouw van de patiënt.

• het belangrijkste doel van therapie na 3-6 maanden is het blijven onderdrukken van trombinevorming om terugkerende veneuze trombo-embolie (VTE) te voorkomen
  • het risico op herhaling van veneuze trombo-embolie binnen 10 jaar na de eerste episode wordt geschat op meer dan 30%.
  • patiënten met een eerste symptomatische niet-uitgelokte DVT lopen een hoger risico op herhaling dan patiënten met een eerste niet-uitgelokte PE (1,2,3)

Therapeutische opties voor de behandeling van DVT/PE op de lange termijn zijn onder andere:

• vitamine K antagonisten
  • VKA-behandeling [streefwaarde internationale genormaliseerde ratio (INR) 2,0- 3,0] verlaagt het relatieve risico van recidiverende VTE met 88%, maar ze zijn geassocieerd met een 2,6-voudige toename van ernstige bloedingen in vergelijking met placebo.
  • antistolling met een lage intensiteit (INR 1,5- 1- 9) heeft een vergelijkbaar risico op grote bloedingen. langdurige behandeling van VTE.
  • NICE-aanbeveling:
    • Bied patiënten met een niet-uitgelokte PE na 3 maanden een VKA aan, rekening houdend met het risico van de patiënt op herhaling van VTE en of zij een verhoogd risico op bloedingen hebben. met de patiënt de voordelen en risico's van verlenging van de VKA-behandeling bespreken
    • Overweeg verlenging van de VKA-behandeling na 3 maanden voor patiënten met niet-uitgelokte proximale DVT als hun risico op terugkeer van VTE hoog is en er geen extra risico is op een grote bloeding. Bespreek met de patiënt de voordelen en risico's van verlenging van de VKA-behandeling (4)
      
      
• LMWH/Fondaparinux
  • LMWH is even effectief gebleken als VKA in het verminderen van recidiverende VTE. Het risico op grote bloedingen is lager in vergelijking met VKA
  • hoewel er beperkt bewijs is, wordt aangenomen dat fondaparinux even effectief is als LMWH in de preventie van terugkerende VTE
    
    
• Directe orale anticoagulantia (DOAC's)
  • bij afwezigheid van contra-indicaties, DOAC's verdienen de voorkeur als eerstelijns anticoagulantia bij patiënten zonder kanker
  • laaggedoseerde apixaban en rivaroxaban hebben in deze setting hun voordeel bewezen
    
    
• aspirine
  • kan worden overwogen voor langdurige behandeling als langdurige antistolling gecontra-indiceerd is of (1,2,3,4).

Regelmatige (minstens jaarlijkse) beoordeling van therapietrouw en de baten/risicoverhouding moet worden uitgevoerd bij patiënten met verlengde behandeling (1).

NICE stelt voor (4):

• de voordelen en risico's van het voortzetten, stoppen of wijzigen van het antistollingsmiddel te beoordelen en te bespreken met mensen die gedurende 3 maanden (3 tot 6 maanden voor mensen met actieve kanker) na een proximale DVT of PE een antistollingsbehandeling hebben gehad
• overweeg om de antistollingsbehandeling 3 maanden (3 tot 6 maanden voor mensen met actieve kanker) na een uitgelokte DVT of PE te stoppen als de uitlokkende factor niet langer aanwezig is en het klinisch beloop ongecompliceerd is geweest
• overweeg het gebruik van de HAS-BLED score om het risico op grote bloedingen te beoordelen bij mensen die antistollingsbehandeling krijgen voor niet-uitgelokte proximale DVT of PE. Bespreek het stoppen van antistolling als de HAS-BLED score 4 of hoger is en niet gewijzigd kan worden.
• voor mensen zonder nierfunctiestoornis, actieve kanker, vastgesteld drievoudig positief antifosfolipidensyndroom of extreem lichaamsgewicht (minder dan 50 kg of meer dan 120 kg):
  • voortzetting van de behandeling met het huidige antistollingsmiddel aanbieden als dit goed wordt verdragen of
  • als de huidige behandeling niet goed wordt verdragen of als de klinische situatie of de voorkeuren van de persoon zijn veranderd, overwegen over te schakelen op apixaban als de huidige behandeling een ander direct werkend antistollingsmiddel is dan apixaban
• voor mensen met nierinsufficiëntie, actieve kanker, vastgesteld drievoudig positief antifosfolipidensyndroom of extreem lichaamsgewicht (minder dan 50 kg of meer dan 120 kg), overweeg voortzetting van de huidige behandeling als deze goed wordt verdragen
• als de antistollingsbehandeling faalt, volg dan de aanbeveling over het falen van de behandeling
• overweeg voor mensen die voortzetting van de antistollingsbehandeling weigeren aspirine 75 mg of 150 mg per dag.
• Ten minste eenmaal per jaar de algemene gezondheidstoestand, het risico op terugkeer van VTE, het risico op bloedingen en de voorkeuren voor behandeling beoordelen bij mensen die langdurig antistolling of aspirine gebruiken.

Referentie:

• (1) Mazzolai L et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral circulation and pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J. 2017 Feb 17.
• (2) Streiff MB et al. Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):32-67.
• (3) Wang K-L, Chu P-H, Lee C-H, et al. Management van veneuze trombo-embolieën: Deel I. De consensus voor diep-veneuze trombose . Acta Cardiologica Sinica. 2016;32(1):1-22
• (4) National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2020. Veneuze trombo-embolische aandoeningen: diagnose, beheer en trombofilieonderzoek.