Antitrombinetherapie bij instabiele angina / NSTEMI

Antitrombinetherapie

• fondaparinux moet worden aangeboden aan patiënten die geen hoog bloedingsrisico hebben, tenzij coronaire angiografie gepland is binnen 24 uur na opname
• ongefractioneerde heparine moet worden aangeboden als alternatief voor fondaparinux aan patiënten die waarschijnlijk een coronaire angiografie zullen ondergaan binnen 24 uur na opname
• De clinicus moet de keuze en de dosis van antitrombine zorgvuldig overwegen bij patiënten die een hoog risico op bloedingen hebben als gevolg van een van de volgende omstandigheden:
  • gevorderde leeftijd
  • bekende bloedingscomplicaties
  • nierinsufficiëntie
  • laag lichaamsgewicht
    
    
• ongefractioneerde heparine moet worden overwogen, met aanpassing van de dosis op basis van controle van de stollingsfunctie, als alternatief voor fondaparinux voor patiënten met een significante nierfunctiestoornis (creatinine hoger dan 265 micromol per liter)
  
  
• systemische ongefractioneerde heparine (50-100 eenheden/kg) moet worden aangeboden in het hartkatheterlaboratorium aan patiënten die fondaparinux krijgen en PCI ondergaan
  
  
• bivalirudine overwegen als alternatief voor de combinatie van een heparine plus een glycoproteïne inhibitor (GPI), of patiënten die:
  • een intermediair of hoger risico hebben op ongunstige cardiovasculaire voorvallen (voorspelde 6-maands mortaliteit hoger dan 3%), en
  • nog geen GPI of fondaparinux krijgen, en
  • binnen 24 uur na opname een angiografie moeten ondergaan (met vervolg PCI indien geïndiceerd)
    
    
• overweeg bivalirudine als alternatief voor de combinatie van heparine en GPI voor patiënten die PCI ondergaan en die:
  • een gemiddeld of hoger risico op ongunstige cardiovasculaire voorvallen hebben, en
  • nog geen GPI of fondaparinux krijgen.

Opmerkingen:

• zodra de diagnose instabiele angina of NSTEMI is gesteld en aspirine en antitrombinetherapie zijn aangeboden, formeel het individuele risico op toekomstige ongunstige cardiovasculaire voorvallen beoordelen met behulp van een gevestigd risicoscoresysteem dat de mortaliteit na 6 maanden voorspelt (bijvoorbeeld Global Registry of Acute Cardiac Events [GRACE]).
  • neem in de formele risicobeoordeling op
    • een volledige klinische voorgeschiedenis (inclusief leeftijd, eerder myocardinfarct [MI] en eerdere percutane coronaire interventie [PCI] of coronaire bypass transplantatie [CABG])
    • lichamelijk onderzoek (inclusief meting van bloeddruk en hartslag)
    • elektrocardiografie (ECG) in rust met 12 afleidingen (waarbij vooral wordt gekeken naar dynamische of instabiele patronen die wijzen op myocardischemie)
    • bloedonderzoek (zoals troponine I of T, creatinine, glucose en hemoglobine).

Referentie:

• 1) NICE (maart 2010). Instabiele angina en NSTEMI De vroege behandeling van instabiele angina en myocardinfarct zonder ST-segmentelevatie