Beheer van verhoogde triglyceriden

Verwijzing naar tweedelijnszorg (of specialistisch advies inwinnen) als triglyceriden > =10 mmol/l

• dringende verwijzing (of dringend specialistisch advies) is geïndiceerd als > 20 mmol/l
  
  
• secundaire oorzaken (bijv. veel alcohol, ongecontroleerde diabetes, geneesmiddelen zoals isotretinoïne) moeten worden geïdentificeerd en op de juiste manier worden behandeld, samen met een vermindering van alcohol en een dieet met een laag totaal vetgehalte. Voor meer details over secundaire oorzaken, zie het gekoppelde item.
  • Effectieve triglyceridenverlagende therapieën zijn onder andere:
    • hoge doses mariene omega 3-vetzuren zoals Omacor 4 capsules/dag of Maxepa 10 capsules/dag zijn effectief bij ernstige hypertriglyceridemie of een fibraat (2)
  • bij lipoproteïnelipasedeficiëntie zijn farmacologische interventies niet effectief en is een strikt dieet met een laag totaal vetgehalte nodig, dat kan worden aangevuld met triglyceriden met een middellange keten. Hiervoor is deskundig diëtistisch advies nodig
    
    
  • er is een consensusrichtlijn voor hypertriglyceridemie ontwikkeld (1)
    • Bij elke patiënt met verhoogde triglycerideniveaus moeten de volgende laboratoriumonderzoeken worden uitgevoerd:
      • urine dipstick test (eiwit kan wijzen op nefrotisch syndroom; glucose kan wijzen op diabetes)
      • herhaal nuchter lipidenprofiel, nuchtere bloedglucose, leverfunctietests, nierfunctietests, schildklierfunctietests
      • creatinekinase (vooral als je overweegt om een fibraat met of zonder statine voor te schrijven)
      • merk op dat hoge triglyceridenniveaus kunnen leiden tot een vals lage natriummeting
        
        
    • bij verhoogd cholesterol en verhoogd triglyceride (gecombineerde hyperlipidemie)
      • de aanpak kan worden gestratificeerd op basis van de mate van hypertriglyceridemie:
        • verschillende richtlijnen geven verschillende niveaus aan wanneer een patiënt moet worden doorverwezen voor specialistisch advies:
          • een consensusrichtlijn over het verminderen van het risico op hart- en vaatziekten en pancreatitis (1) stelt:
            • patiënten met niveaus tot 20 mmol/l kunnen in eerste instantie worden behandeld binnen de eerstelijnsgezondheidszorg
            • patiënten met gehaltes hoger dan 20 mmol/l onmiddellijk meer specialistische zorg nodig hebben vanwege het hoge risico op acute pancreatitis
            • verwijs met spoed naar een specialist als iemand een triglyceridenconcentratie van meer dan 20 mmol/l heeft die niet het gevolg is van overmatig alcoholgebruik of slechte glykemische controle (7)
          • een richtlijn met betrekking tot de behandeling van verhoogde triglyceriden bij type 2 diabetes (4) stelt:
            • vanwege het significante risico op alvleesklierontsteking moet worden overwogen om mensen met type 2 diabetes en triglyceriden (TG) >=10 mmol/l door te verwijzen naar een gespecialiseerde lipidenkliniek
          • een nuchtere triglyceridenwaarde van >= 10 mmol/l is een redelijke waarde om doorverwijzing of het inwinnen van gespecialiseerd advies te overwegen (2,4)
            
            
      • artsen zouden idealiter moeten streven naar een nuchtere triglyceridespiegel <1,7 mmol/l, maar zelfs bescheiden verlagingen kunnen worden overwogen om het risico van de patiënt op pancreatitis te verminderen
      • voor patiënten met een verhoogd triglyceridengehalte is behandeling in de eerstelijnsgezondheidszorg aangewezen bij niveaus tot 10 mmol/l (2,4):
        • schrijf een statine voor, bijvoorbeeld atorvastatine 20 mg, tenzij er mogelijke interacties met geneesmiddelen of contra-indicaties zijn (merk op dat statines de triglycerideniveaus verlagen)
          • als de triglycerideniveaus na 8 weken zijn verbeterd:
            • ga door met statine
            • de controle van secundaire oorzaken en veranderingen in levensstijl versterken
          • als triglycerideniveaus >5,6 mmol/l blijven na alleen een statine (1):
            • voeg omega-3-zuur ethylesters toe (1 g tweemaal daags oplopend tot 2 g tweemaal daags bij onvoldoende effect) gedurende 8 weken (of overweeg een fibraat voor vegetariërs of andere patiënten die geen van vis afgeleide producten kunnen nemen):
              • als de triglycerideniveaus verbeteren, doorgaan met statines en de controle van secundaire oorzaken en veranderingen in levensstijl versterken
              • als de triglycerideniveaus >5,6 mmol/l blijven na een statine plus ethylesters van omega-3-zuur, zijn de opties verwijzing of toevoeging van een fibraat (indien nog niet ingenomen) of nicotinezuur, terwijl u de controle op secundaire oorzaken en veranderingen in levensstijl blijft versterken
              • doorverwijzen naar een specialist als triglyceriden >10 mmol/l
                
                
      • merk op dat in sommige gevallen een arts bij gecombineerde hyperlipidemie het risico op pancreatitis hoog inschat (bijvoorbeeld als er geen duidelijke secundaire oorzaken zijn voor het verhoogde triglyceride of als de oorzaak van het verhoogde triglyceride niet gemakkelijk te verhelpen is (bijv. slechte glykemische controle bij diabetes)) als het triglyceride 10-20 mmol/l is en combinatietherapie met een statine plus visolie (of fibraat) de eerste farmacologische behandeling kan zijn in plaats van statine alleen. In deze situatie moet specialistisch advies worden ingewonnen (2)
        
        
    • indien geïsoleerd verhoogd triglyceride
      • patiënten met triglyceriden tot 10 mmol/l:
        • start omega-3-zuur ethylesters (1 g tweemaal daags oplopend tot 2 g tweemaal daags bij onvoldoende effect) gedurende 8 weken en/of fibraat gedurende 8 weken.
          • als de triglycerideniveaus verbeteren:
            • ga door met omega-3-zuur ethylesters en/of fibraat
            • de controle van secundaire oorzaken en veranderingen in levensstijl versterken
          • als de triglycerideniveaus >5,6 mmol/l blijven, zijn de opties verwijzing of vervanging van het fibraat door nicotinezuur met gemodificeerde afgifte; doorgaan met het versterken van de controle van secundaire oorzaken en veranderingen in levensstijl
          • bij triglyceriden boven 10 mmol/l doorverwijzen naar specialist
            
            
    • richtlijnen:
      • als u zich zorgen maakt over het voorschrijven van de combinatie van een statine en een fibraat, raadpleeg dan uw lipidenpolikliniek voor advies
      • meet altijd creatinekinase en laat leverfunctietesten uitvoeren voordat u met een fibraat begint en herhaal dit na 8 weken
      • bij patiënten met diabetes kunnen nicotinezuurpreparaten de niveaus van geglycosyleerd hemoglobine (HbA1c) en glucose licht verhogen
        
        
  • bij patiënten met een hoog risico op CVA met gemengde lipidemie of bij patiënten met familiaire gecombineerde hyperlipidemie (FCH) zijn statines de eerste lijn, omdat ze zeer effectief zijn in het verminderen van zowel restdeeltjes als LDL (3)
    • Vaak zijn hogere statinedoses nodig om de behandelingsdoelen te bereiken bij patiënten met FCH dan bij patiënten met geïsoleerde hypercholesterolaemie.
    • Mogelijk moeten dieet- en leefstijlmaatregelen worden geïntensiveerd en de statinedosis worden verhoogd. Ezetimibe is een nuttige aanvulling als statine alleen onvoldoende is.
    • combinatietherapie met een fibraat of nicotinezuurderivaat kan nodig zijn - combinatietherapie wordt meestal gestart na beoordeling/advies door een specialist
      • behandeling leidt ook tot een stijging van het HDL-cholesterol. Voor combinatietherapie is echter alleen surrogaat bewijs van voordeel (bijv. carotis intima-mediale dikte, coronaire angiografie) beschikbaar en zorgvuldige veiligheidsbewaking is belangrijk.
      • patiënten moet worden geadviseerd om hun medicatie te stoppen in geval van ernstige gegeneraliseerde spierpijn en gevoeligheid
      • gemfibrozil verhoogt de statinespiegel, dus dit fibraat kan het beste worden vermeden in combinatie met statines
  • bij patiënten met type 3 hyperlipidemie zijn fibraten vaak de eerste behandeling van keuze (2)

Opmerkingen:

• bij patiënten met een gecombineerde hyperlipidemie waarbij het nuchtere triglyceridengehalte aanzienlijk verhoogd is (verschillende bronnen suggereren dit gehalte als > 8 mmol/l of > 10 mmol/l)
  • dan is het eerste behandelingsdoel de verhoogde triglyceride vanwege het bijbehorende risico op acute pancreatitis.
• in het FIELD-onderzoek was er zelfs een verhoogde incidentie van pancreatitis in de fibraatgroep vergeleken met de placebogroep (5)

Referentie:

1. Nair et al (juni 2010). Consensusrichtlijn over het verminderen van cardiovasculaire voorvallen en pancreatitis door effectief beheer van triglyceriden. Eguidelines
2. Redactioneel commentaar (juli 2010). Dr Jim McMorran, huisarts met specialisatie in diabetes en lipiden, Coventry and Rugby CCG; redacteur GPnotebook.
3. British Heart Foundation Factfile. Triglyceriden.
4. Sinclair A et al. Management of elevated serum triglycerides in type 2 diabetes: A pragmatic approach Diabetes & Primary Care, 2012, Vol 14, No 4, pages 223-234.
5. Keech A et al. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet. 2005 Nov 26;366(9500):1849-61
6. MSD (brief aan Britse zorgverleners, 21/1/2013). Behandeling met Tredaptive moet worden gestaakt.
7. NICE. Hart- en vaatziekten: risicobeoordeling en -reductie, inclusief lipidenmodificatie. NICE-richtlijn NG238. Gepubliceerd in december 2023