Clopidogrel en verworven hemofilie

Clopidogrel is een thienopyridine dat de activering en aggregatie van bloedplaatjes remt. Het is geïndiceerd voor de preventie van

• atherotrombotische voorvallen bij patiënten met acuut coronair syndroom, ischemische beroerte of vastgestelde perifere arteriële aandoening
• atherotrombotische en trombo-embolische voorvallen bij patiënten met atriumfibrilleren en ten minste één andere risicofactor, die ongeschikt zijn voor behandeling met vitamine K-antagonisten

Verworven hemofilie is een zeer zeldzame aandoening die één tot vier mannen of vrouwen per miljoen mensen per jaar treft; het komt meestal voor bij ouderen

• Ongeveer de helft van de gevallen is idiopathisch en de andere helft is geassocieerd met ziekte (bijv. reumatoïde artritis, kanker). Af en toe kunnen gevallen van verworven hemofilie optreden in combinatie met een behandeling met geneesmiddelen.
• verworven hemofilie A is een zeldzame bloedingsstoornis veroorzaakt door auto-antilichamen tegen factor VIII (FVIII)
  • wordt gediagnosticeerd bij patiënten zonder eerdere of familiaire voorgeschiedenis van bloedingen die een geïsoleerde verlenging van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) hebben die niet kan worden gecorrigeerd door mengonderzoek en die verlaagde FVIII-spiegels en aanwijzingen voor FVIII-remmeractiviteit hebben.
  • FVIII autoantilichamen komen voor bij patiënten in de postpartumperiode en bij patiënten met gelijktijdige ziekten of aandoeningen (d.w.z. auto-immuunziekten, maligniteiten en drugsmisbruik). Tot 50% van de gevallen ontwikkelt zich echter zonder enige relevante medische aandoening.

De morbiditeit en mortaliteit in verband met verworven hemofilie zijn hoog

• de aandoening veroorzaakt vaak bloedingen in de huid en zachte weefsels; in tegenstelling tot ernstige aangeboren hemofilie zijn bloedingen in de gewrichten ongebruikelijk
• het sterftecijfer van AHA is maar liefst 16%.

De houder van de vergunning voor het in de handel brengen heeft wereldwijd in totaal 11 gevallen van verworven hemofilie A en één geval van verworven hemofilie B ontvangen in verband met clopidogrel, waarvan vier gepubliceerde meldingen (1).

• Dit aantal meldingen moet worden gezien in de context van het zeer hoge gebruik van clopidogrel (meer dan 153 miljoen patiënten wereldwijd).
• De casusverslagen beschreven patiënten tussen 65 en 81 jaar oud, zonder voorgeschiedenis van abnormale hemostase. In zes gevallen werd gemeld dat de symptomen van verworven hemofilie verdwenen na het stoppen met clopidogrel en corrigerende behandeling (inclusief steroïden). Hoewel geen enkel geval een fatale afloop had, werden twee gevallen als levensbedreigend beschouwd. Hoewel deze voorvallen zeer zeldzaam zijn, is het belangrijk zich bewust te zijn van de mogelijkheid dat een patiënt verworven hemofilie kan ontwikkelen, los van het risico op bloedingen in verband met clopidogrel.

Advies voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg met betrekking tot clopidogrel en verworven hemofilie:

• Zorgverleners dienen zich bewust te zijn van het risico op verworven hemofilie in combinatie met clopidogrel.
• Een snelle diagnose is nodig om de tijd dat de patiënt risico loopt op bloedingen te minimaliseren en grote bloedingen te voorkomen.
• Verworven hemofilie dient overwogen te worden bij een geïsoleerde verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT).
• Patiënten met bevestigde verworven hemofilie dienen te worden behandeld door specialisten en clopidogrel dient te worden gestaakt. Invasieve procedures moeten worden vermeden

Referenties:

1. MHRA (december 2013). Drug Safety Update - Clopidogrel: risico op verworven hemofilie
2. Hwang HW et al. Een patiënt met verworven hemofilie A veroorzaakt door clopidogrel. Koreaanse J Hematol. 2012 Mar;47(1):80-2.