Doppler (bij perifere vaatziekten)

De enkel-brachiale drukindex is een relatief eenvoudige methode om de ernst van arteriële occlusie in het been te kwantificeren.

Een bloeddrukmanchet wordt rond de onderste kuitspier boven het enkelgewricht opgeblazen en een Doppler ultrageluidsonde wordt boven de arteria dorsalis pedis en de arteria tibialis posterior geplaatst.

• de hoogste van de twee drukken in de arteriën DP of PT (of de arteria peronealis als deze twee geen hoorbaar signaal afgeven) wordt conventioneel genomen als de teller van de ABPI en de hoogste van de twee brachiale drukken als de noemer (2).
• in afwezigheid van significante stenose of occlusie in deze vaten, liggen de twee waarden gewoonlijk binnen 10 mmHg van elkaar, zelfs in aanwezigheid van meer proximale ziekte.

De maximale manchetdruk waarbij de pols nog net hoorbaar is met de sonde, wordt geregistreerd en gerelateerd aan de piek systolische bloeddruk gemeten aan de arteria brachialis.

Perifeer arterieel vaatlijden (PAD) is aanwezig als de ABPI minder dan 0,95 is. Veel patiënten met een verlaagde ABPI hebben geen symptomen; de volgende tabel geeft echter een idee van de symptomen die geassocieerd worden met verschillende ernstgraden van perifeer arterieel vaatlijden:

De gemeten druk in de enkelmanchet kan onterecht verhoogd zijn bij patiënten met verkalkte slagaders (komt vooral voor bij diabetici en nierpatiënten). Een ABPI van >1,3 is voorgesteld als een sterke indicator van verkalking (4).

• Lokale richtlijnen suggereren verwijzing voor verder onderzoek als de ABPI > 1,2 is (5).

Occlusiedrukken op andere niveaus in het been kunnen op vergelijkbare wijze worden gemeten en uitgedrukt.

Opmerkingen:

• met betrekking tot de berekening van ABPI (2):
  • Soms worden brachiale bloeddrukken gemiddeld en/of wordt de brachiale druk slechts in één arm gemeten; meestal de rechter. Merk echter op dat een drukverschil tussen de rechter en linker arteria brachialis van ten minste 20 mmHg aanwezig is bij 3,5% van de normale gezonde bevolking en bij meer dan 20% van de patiënten met PAD.
  • Het is mogelijk dat patiënten met PAD een bilaterale occlusieve subclavia-axillaire arterie hebben en in deze situatie zullen beide brachiale drukken kunstmatig laag zijn en de ABPI kunstmatig verhoogd.
  • als afzonderlijke kuitvaten ernstig ziek of afgesloten zijn terwijl een enkel scheenbeenvat relatief intact is, geeft de ABPI niet aan dat een deel van de kuit aanzienlijk te weinig perfusie heeft en daardoor gevoeliger is voor drukschade
    • Een verschil van >10 mmHg tussen systolische drukmetingen van verschillende pedaalvaten moet de clinicus op deze mogelijkheid wijzen.
  • verkalkte en incompressibele crurale vaten kunnen resulteren in een valselijk verhoogde ABPI (omdat de arteriële wand stijver wordt en weerstand biedt tegen compressie, wat een valselijk hoge enkel systolische druk geeft)
    • met betrekking tot diabetici is een ABPI > 1,30 voorgesteld als een sterke indicator van verkalking (4)
    • meting van de druk in de arteria van de grote teen voor de berekening van teenbrachiale index (TBI) wordt vaak aanbevolen bij diabetespatiënten vanwege de verhoogde prevalentie van verkalking in de crurale vaten.
      
      
• uit verschillende grote longitudinale onderzoeken blijkt dat een lage ABPI, meestal genomen als <0,8 of <0,9, geassocieerd is met een duidelijke toename van cardiovasculaire voorvallen, terugkerende voorvallen en sterfte, ongeacht of er symptomen in de onderste ledematen aanwezig zijn of niet (2)
  
  
• de Edinburgh Artery Study heeft aangetoond dat zelfs een bijna-normale ABPI (0,91-1,0) geassocieerd is met een verminderde 5-jaars overleving (3)
  • een ander onderzoek toonde aan dat, vergeleken met een ABPI >of=1,1, het risico op overlijden lineair toenam in de lagere ABPI-categorieën: ABPI 0,7-0,89, hazard ratio (HR) 1,7 (1,2-2,4, P<0,001); ABPI<0,5, HR 3,6 (2,4-5,4, P<0,001) (6)
  • meting van de ABI kan de nauwkeurigheid van voorspelling van cardiovasculair risico verbeteren ten opzichte van de Framingham risicoscore (7)
    
    
• bij patiënten met chronische veneuze ulceratie wordt momenteel aanbevolen dat de ABPI >0,8 moet zijn om compressieverband veilig in de gemeenschap te kunnen gebruiken (2)
  
  
• sluit de diagnose perifeer arterieel vaatlijden bij mensen met diabetes niet alleen uit op basis van een normale of verhoogde enkelbrachiale drukindex (8)

Referentie:

1. Yao ST. (1970). De relatie tussen de enkel-brachiale drukindex en symptomen. BJS, 57:761.
2. Europees Tijdschrift voor Vasculaire en Endovasculaire Chirurgie 2005; 29(5): Pagina's 443-451.
3. Smith FB et al. Changes in ankle brachial index in symptomatic and asymptomatic subjects in the general population. J Vasc Surg 2003 38: 1323?1330.
4. Orchard TJ et al. Assessment of peripheral vascular disease in diabetes. Report and Recommendations of an International Workshop sponsored by the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care 1993; 16: 1199?1209.
5. South Warwickshire PCT (2005). Algoritme voor de behandeling van beenulcera.
6. Diehm et al. Association of low ankle brachial index with high mortality in primary care.Eur Heart J. 2006 Jul;27(14):1743-9.
7. Ankle Brachial Index Collaboration. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA. 2008 Jul 9;300(2):197-208.
8. NICE (maart 2018). Perifere arteriële aandoeningen: diagnose en beheer.