Enthesitis

• Enthesitis is de term die gebruikt wordt om ontsteking aan pees-, ligament- of gewrichtskapselaanhechtingen te beschrijven
  • is dus van toepassing op aandoeningen die geassocieerd worden met de spondyloartritiden (SpA), waaronder ankyloserende spondylitis, artritis psoriatica, reactieve artritis en ongedifferentieerde SpA
  • De term 'enthesopathie' heeft echter een bredere betekenis en verwijst naar alle pathologische afwijkingen van inserties, waaronder ontstekingsveranderingen en degeneratieve problemen.
  • enthesitis kan zich manifesteren als pijn, langdurige stijfheid en prominente zwelling van grote aanhechtingen, waaronder die van de achilles- en patellapees
    
    
• Entheses
  • er zijn twee soorten enthesen: fibreus en fibreus-kartilagineus
    • fibreus weefsel van de pees of ligament strekt zich helemaal uit tot aan het bot, maar bij de laatste is er een kleine plug van vezelkraakbeen op de aanhechtingsplaats zelf
    • de meeste enthesen van reumatologisch belang zijn fibreus kraakbeenachtig
      • de aanwezigheid van dit weefsel bij een enthese verstijft de pees/ligament en helpt zo om een meer geleidelijke verandering in mechanische eigenschappen tussen zachte en harde weefsels te creëren
      • vooral een enthese zorgt ervoor dat elke buiging van de pees/ligamentvezels tijdens gewrichtsbewegingen zachtjes van het bot wordt weggespreid - waardoor spanningsconcentratie wordt gedissipeerd
        
        
• wanneer is enthesitis inflammatoir en wanneer is het mechanisch geïnduceerd?
  • Mechanisch-gerelateerde tendinopathie of enthesopathie kan ontstaan door letsel, inclusief sportgerelateerde activiteit. Beeldvormingsstudies kunnen de aanwezigheid van entheseale pathologie bevestigen, maar de verschijnselen, of het nu gaat om de annulus of de bot-schijf interfaces in de wervelkolom of de fascia plantaris, kunnen gelijkaardig zijn bij zowel mechanische als inflammatoire aandoeningen.
    • in het geval van de achillespees treedt degeneratieve peesaandoening meestal 2-6 cm proximaal van de enthese zelf op, terwijl ontstekingsaandoening zich concentreert rond de insertie en het aangrenzende bot
    • zowel inflammatoire als degeneratieve enthesopathie hebben gemeenschappelijke kenmerken
      • entheses zijn plaatsen met een hoge mechanische belasting en met het ouder worden zijn normale entheses onderhevig aan slijtage; zo treden er degeneratieve veranderingen op bij hun vezelkraakbeen die vergelijkbaar zijn met die in osteoartritisch gewrichtskraakbeen.
        
        
• beeldvorming bij enthesitis
  • als enthesitis van het axiale skelet wordt vermoed, is MRI de modaliteit van keuze
  • als enthesitis van het perifere skelet wordt vermoed, is echografie de voorkeursmethode
    • voor sommige synoviale gewrichten, waaronder de heup en de knie, waar de inserties (waaronder die van de kruisbanden) ontoegankelijk kunnen zijn voor de sonde, is MRI de test van keuze
      
      
• behandeling van inflammatoire enthesitis
  • Vermindering van biomechanische belasting door bijvoorbeeld inlegzolen en demping moet waar nodig worden toegepast.
  • Lokale corticosteroïdeninjecties helpen vaak als ontstekingsremmers de pijn bij geïsoleerde enthesitis niet verlichten.
  • voor geïsoleerde ernstige inflammatoire enthesitis met weke delen zwelling, zijn anti-TNF middelen effectief gebleken in case series - echter, het gebruik van biologische therapieën binnen de Britse gezondheidszorg en elders is beperkt en er zijn momenteel geen specifieke richtlijnen voor het gebruik van deze middelen voor geïsoleerde enthesitis
  • in het verleden is lokale radiotherapie met enig succes toegepast, vooral bij invaliderende enthesitis van de hiel
  • vaak is de behandeling van inflammatoire enthesitis gewoon onderdeel van de behandeling van een geassocieerde polyartritis waarbij middelen als sulfasalazine en methotrexaat worden gebruikt

Referentie:

• 1) Arthritis Research Campaign (2009). Actueel overzicht - Entheses, enthesitis en enthesopathie.