LDL-verlagende aferese bij FH

• NICE stelt voor dat een arts zou moeten overwegen LDL-aferese aan te bieden voor de behandeling van volwassenen en kinderen/jongeren met homozygoot FH (1)
  • het tijdstip van aanvang van LDL-aferese dient afhankelijk te zijn van factoren zoals de respons op lipidenmodificerende medicatietherapie en de aanwezigheid van coronaire hartziekte
  • in uitzonderlijke gevallen (zoals wanneer er sprake is van progressieve, symptomatische coronaire hartziekte, ondanks maximaal getolereerde lipidenmodificerende medicatietherapie en optimale medische en chirurgische behandeling) moeten zorgverleners overwegen LDL-aferese aan te bieden voor de behandeling van mensen met heterozygote FH. Dit moet per geval in een gespecialiseerd centrum plaatsvinden en de gegevens moeten in een geschikt register worden vastgelegd.
  • NICE beveelt arterioveneuze fistels aan als de voorkeursmethode voor toegang voor mensen met FH aan wie behandeling met LDL-aferese wordt aangeboden. Mensen moeten advies krijgen over de mogelijke voordelen en complicaties van deze procedure.
  • routinematige controle van de ijzerstatus van de persoon en indien nodig ijzersuppletie bij mensen met FH die behandeld worden met LDL-aferese.
  • angiotensine-converterend-enzym (ACE)-remmers moeten niet worden gebruikt bij mensen met FH die worden behandeld met LDL-aferese. In plaats daarvan moeten ACE-remmers worden vervangen door angiotensine-receptor blokkerende middelen.
  • bij mensen met FH die bloeddrukverlagende medicijnen krijgen, moet dit worden gecontroleerd en moet worden overwogen deze op de ochtend van de dag van de LDL-aferese te staken
  • bij mensen met FH die warfarine gebruiken, moet dit ongeveer 4 dagen voor de LDL-aferese worden gestaakt en worden vervangen door heparine met een laag molecuulgewicht
  • bij mensen met FH die een anti-plaatjestherapie ondergaan, moet deze worden voortgezet als zij met LDL-aferese worden behandeld.

Categorieën patiënten die in aanmerking komen voor LDL-aferese

De HEART-UK werkgroep voor LDL-aferese heeft eerder drie categorieën patiënten onderscheiden die in aanmerking komen (2):

• (i) kinderen en volwassenen met homozygoot FH bij wie het totale serumcholesterol >9 mmol/l bleef of met <50% daalde na behandeling met geneesmiddelen;
• (ii) FH heterozygoten met progressieve coronaire hartziekte (CAD) bij wie het LDL-cholesterol >5 mmol/l bleef of met <40% daalde bij maximale medicamenteuze behandeling of, in uitzonderlijke gevallen, gevallen met lagere LDL-niveaus;
• (iii) patiënten met lipoproteïne (a) (Lp(a)) >60 mg/dl en progressieve CAD bij wie het LDL-cholesterol ondanks behandeling met geneesmiddelen >3,2 mmol/l bleef.

Streefwaarden voor cholesterol tijdens langdurige aferese bij FH homozygoten

• Voorgesteld wordt dat de streefwaarden voor FH homozygoten die herhaalde aferese ondergaan als volgt zijn (3):
  • (i) een acute verlaging van het totale cholesterol van >= 65% of van het LDL-cholesterol van gemiddeld >=70% tijdens elke procedure
  • (ii) een intervalgemiddelde van het totale cholesterolgehalte <7 mmol/l of van het LDL-cholesterolgehalte <6,5 mmol/l (of dalingen van respectievelijk >60% of >65% ten opzichte van de uitgangswaarden na alle behandelingen)
  • (iii) een uitgangsniveau van totaal cholesterol <9 mmol/l of LDL-cholesterol <8,5 mmol/l (of dalingen van respectievelijk >50% of >55% ten opzichte van de uitgangswaarden zonder alle behandeling)
• frequentie van aferesebehandeling:
  • om deze dalingen te bereiken, moeten gewoonlijk 1,5-2 plasma- of bloedvolumes met een interval van 2 weken worden behandeld. Soms kan het echter de voorkeur verdienen om kleinere volumes vaker te behandelen. Met aferese moet zo vroeg mogelijk worden begonnen, idealiter niet later dan de leeftijd van 7 jaar, waarvoor meestal een arterioveneuze fistel moet worden aangelegd. Indien mogelijk moet aferese worden gecombineerd met een maximaal getolereerde dosis atorvastatine of rosuvastatine plus ezetimibe 10 mg per dag (3).

Bewijs voor het gebruik van aferese:

• een Brits register van lipoproteïneaferese werd geanalyseerd en onthuld (4):
  • behandelingsgegevens beschikbaar zijn voor 63 patiënten met betrekking tot 348 jaar LA-behandeling. Het aantal jaren behandeling per patiënt varieerde van 1 tot 15. De gemiddelde afname van het intervalgemiddelde LDL-C ten opzichte van de uitgangswaarde vóór de procedure was 43,14%. De gemiddelde afname van het intervalgemiddelde Lp(a) ten opzichte van de uitgangswaarde was 37,95%. De registergegevens laten ook een afname van 62,5% zien in belangrijke ongunstige cardiovasculaire voorvallen (MACE) tussen de 2 jaar voorafgaand aan, en de eerste 2 jaar na de introductie van LA.
  • De auteurs van het onderzoek concludeerden dat "LA een zeer efficiënte methode is om LDL-C en Lp(a) te verlagen en de incidentie van MACE verlaagt. LA is een belangrijk hulpmiddel bij de behandeling van geselecteerde patiënten met HoFH en medicijnresistente dyslipidemieën".

Referentie:

• (1) NICE (augustus 2008). Identificatie en beheer van familiaire hypercholesterolaemie
• (2) Thompson GR, Barbir M, Davies D, et al. Aanbevelingen voor het gebruik van LDL-aferese. Atherosclerosis 2008;198:247-55.
• (3) Thompson GR et al. Efficacy criteria and cholesterol targets for LDL apheresis. Atherosclerosis. 2010 Feb;208(2):317-21.
• (4) Pottle A., Thompson, G., Barbir, B., Bayly, G., Cegla, J., Cramb, R., Dawson, T et al. Lipoproteïne-aferese werkzaamheid, uitdagingen en uitkomsten: een beschrijvende analyse van de UK Lipoprotein Apheresis Registry. 1989-2017. Atherosclerose 2019: 290. 44-51