Miconazol orale gel voor de behandeling van spruw in de mond bij volwassenen die statines slikken

De behandeling van spruw in de mond (candidiasis) met miconazol wordt bemoeilijkt door gelijktijdig gebruik van HMG-CoA-reductase (statines) vanwege mogelijke interacties tussen geneesmiddelen.

Complicaties van het gebruik van miconazol met statines

Miconazol kan de bloedspiegels van sommige statines verhogen, waardoor het risico op bijwerkingen zoals rhabdomyolysis en myopathie toeneemt.

Voordat u miconazol voorschrijft aan iemand die een statine gebruikt, moet u overwegen (1):

• of een interactie waarschijnlijk is
• de klinische betekenis van een verwachte interactie
• de vergunningverlening (d.w.z. wordt het gebruik gecontra-indiceerd in de SPC)
• risicobeperkende maatregelen
• alternatieve behandelingsopties (bijv. gebruik van een behandeling zonder interactie zoals nystatine).

Interactie tussen miconazol en statines

• mechanisme
  • volgens de SPC voor miconazol orale gel miconazol, een azoolschimmelwerend middel, wordt systemisch geabsorbeerd. Het remt de CYP450-isoenzymen CYP2C9 en CYP3A4 en kan de bloedspiegels verhogen van geneesmiddelen die door deze isoenzymen worden gemetaboliseerd.
  • Sommige statines worden in meer of mindere mate gemetaboliseerd door deze iso-enzymen. De mate van metabolisme en de daarmee samenhangende klinische betekenis van de interactie varieert van statine tot statine (zie hieronder).
• potentie van CYP3A4 en CYP2C9 remming
  • het is niet bekend hoe sterk miconazol CYP450-isoenzymen remt, maar verwacht wordt dat de interactie met statines vergelijkbaar is met die van fluconazol, een matige remmer van CYP2C9 en CYP3A4 (1)
    • itraconazol en ketoconazol zijn krachtige remmers van CYP3A4

Advies voor afzonderlijke statines en miconazol

• Simvastatine
  • gebruik miconazol niet in combinatie met simvastatine. Gebruik in plaats daarvan een ander antischimmelmiddel, bijvoorbeeld nystatine.
  • de SPC voor simvastatine vermeldt dat simvastatine een substraat is van CYP3A4; gelijktijdig gebruik van miconazol orale gel kan de simvastatinespiegel verhogen
    • vanwege het risico op myopathie en rhabdomyolyse bij gecombineerd gebruik van miconazol en simvastatine staat in de SPC voor miconazol orale gel specifiek een contra-indicatie voor gebruik
    • Stockley's Drug Interactions (abonnement vereist) benadrukt verschillende gevallen van rhabdomyolysis en myopathie geassocieerd met het gebruik van fluconazol en simvastatine
  • als het noodzakelijk is om miconazol te gebruiken, moet simvastatine tijdelijk worden gestopt terwijl de persoon miconazol gebruikt
  • overweeg om de huisarts bij deze beslissing te betrekken.
    
    
• Atorvastatine
  • gebruik indien mogelijk geen miconazol in orale vorm. Gebruik in plaats daarvan een ander antischimmelmiddel, bijv. nystatine
  • SPC voor atorvastatine vermeldt dat atorvastatine wordt gemetaboliseerd door CYP3A4
    • Gelijktijdig gebruik met andere remmers van CYP3A4, zoals miconazol, kan de plasmaconcentraties van atorvastatine verhogen en het risico op myopathie verhogen.
    • gecombineerd gebruik met azole schimmelwerende middelen wordt afgeraden, maar is niet gecontra-indiceerd.
    • Stockley's Drug Interactions (abonnement vereist) belicht gevallen van rhabdomyolysis en myopathie geassocieerd met het gebruik van fluconazol en atorvastatine
      • Aangezien miconazol een soortgelijke wisselwerking kan hebben, moeten voorschrijvers de voordelen van de behandeling afwegen tegen het risico van het gebruik van deze combinatie.
  • als miconazol orale gel moet worden gebruikt, kan het verstandig zijn om:
    • atorvastatine tijdelijk in te houden terwijl de persoon miconazol gebruikt, om mogelijke bijwerkingen te voorkomen of,
    • een lagere dosis atorvastatine te gebruiken en te controleren op toxiciteit
  • te overwegen om de huisarts bij deze beslissing te betrekken.
    
    
• Fluvastatine
  • gebruik miconazol orale gel met voorzichtigheid
    • raadpleeg de persoon over het mogelijke risico op een interactie en controleer op bijwerkingen.
  • aangezien fluvastatine gemetaboliseerd wordt door meerdere CYP450 routes, is de SPC voor fluvastatine benadrukt dat het metabolisme relatief ongevoelig is voor CYP450-remming.
    • hoewel een interactie onwaarschijnlijk is, kan een theoretisch risico niet worden uitgesloten en de BNF-interactiechecker en Stockley's Drug Interactions (abonnement vereist) adviseren voorzichtigheid met deze combinatie
      
      
• Rosuvastatine
  • gebruik miconazol orale gel. Een klinisch significante interactie wordt niet verwacht.
  • SPC voor rosuvastatine stelt dat geneesmiddelinteracties als gevolg van CYP450-gemedieerd metabolisme niet worden verwacht
    • rosuvastatine ondergaat een beperkt metabolisme (ongeveer 10%, voornamelijk door CYP2C9, en in mindere mate door CYP2C19, CYP3A4 en CYP2D6).
  • Er is een klein theoretisch risico op een verhoging van de rosuvastatinespiegel, Stockley's Drug Interactions (abonnement vereist) benadrukt dat dit waarschijnlijk niet klinisch relevant is
    
    
• Pravastatine
  • gebruik miconazol orale gel. Een klinisch significante interactie wordt niet verwacht
  • SPC voor pravastatine stelt dat het niet in klinisch significante mate wordt gemetaboliseerd door het CYP450-isoenzym-systeem.
  • De afwezigheid van een significante farmacokinetische interactie met pravastatine is aangetoond voor verschillende azole antischimmelmiddelen, waaronder fluconazol, itraconazol en ketoconazol.

Begeleiding van mensen die miconazol gebruiken met een interacterende statine (1):

Als mensen die een interacterende statine gebruiken miconazol moeten gebruiken, moet hen worden geadviseerd om alle mogelijke tekenen of symptomen van myopathie en rhabdomyolyse te melden, zoals:

• onverklaarbare spierpijn
• gevoeligheid
• zwakte
• donker gekleurde urine

Als myopathie optreedt, moet de statine onmiddellijk worden gestopt.

Meld alle bijwerkingen als gevolg van de combinatie aan de MHRA via het Gele Kaart.

Referentie:

• NHS Specialist Pharmacy Service (november 2021). Gebruik van miconazol orale gel voor de behandeling van spruw in de mond bij volwassenen die een statine gebruiken