Pathologie

De primaire pathologische verandering bij boezemfibrilleren is de progressieve fibrose van de atria (1,2).

• fibrose is voornamelijk het gevolg van atriumverwijding, maar genetische oorzaken en ontsteking kunnen bij sommige mensen een oorzaak hebben
  • dilatatie van de atria kan het gevolg zijn van bijna elke structurele afwijking van het hart die een stijging van de intra-cardiale druk kan veroorzaken
    • atriumfibrilleren wordt klassiek veroorzaakt door hypertensie, hartfalen, myocardinfarct, mitralisstenose, thyrotoxicose en alcohol, maar er zijn eerder niet-erkende risicofactoren opgedoken, zoals obesitas, het metabool syndroom, diastolische disfunctie, slaapapneu, psychologische stress en een lang postuur.
    • genetische aanleg voor AF of specifieke genetisch bepaalde vormen van de ritmestoornis zijn ook beschreven
    • elke ontstekingstoestand die het hart aantast kan fibrose van de atria veroorzaken, bijv. sarcoïdose
      
    • vergroting van de linkerboezem leidt tot turbulentie en stasis van het bloed, wat op zijn beurt vatbaar is voor trombusvorming, vooral in de appendage van de boezems
      • Trombus kan emboliseren naar elk deel van de perifere circulatie.
      • embolisatie kan leiden tot een voorbijgaande ischemische aanval of beroerte, of infarct van een belangrijke viscus, bijv. de darm.
      • embolisatie van trombi in het rechteratrium kan resulteren in longembolie
      • atriumverwijding begint een keten van gebeurtenissen die leidt tot de activering van het renine aldosteron angiotensine systeem (RAAS) en de daaropvolgende toename van matrixmetaloproteïnases en desintegrine, wat leidt tot atriale remodellering en fibrose, met verlies van atriale spiermassa
        
  • fibrose is niet beperkt tot de spiermassa van de atria en kan zich voordoen in de sinusknoop (SA-knoop) en atrioventriculaire knoop (AV-knoop), wat correleert met het sick sinus syndroom
    • er is aangetoond dat langdurige episodes van atriumfibrilleren correleren met een verlenging van de hersteltijd van de sinusknoop
      • suggereert dat disfunctie van de SA-knoop progressief is met langdurige episodes van atriumfibrilleren
        

De exacte elektrofysiologische mechanismen van initiatie en onderhoud van AF blijven controversieel

• AF lijkt een micro-re-entrant aritmie te zijn met meerdere golven en dochter-golven die willekeurig met elkaar botsen.
• factoren zoals aanhoudende tachycardie, hartklepaandoeningen, myocardischemie, systemische hypertensie en diastolische disfunctie leiden tot overmatige druk- of volumebelasting van de linkerboezem, die reageert met verschillende tijdsafhankelijke adaptieve processen
• Structurele, functionele, elektrische en metabolische gevolgen leiden uiteindelijk tot permanente remodellering en dilatatie.
  • deze reacties omvatten atrofie of hypertrofie van de hartspiervezels, leeftijdsgerelateerde degeneratieve veranderingen met toename van fibreus weefsel en seniele amyloïdose en zijn geassocieerd met het ontstaan van atriale ectopieën, paroxysmaal AF of atriale tachycardie (AT), wat uiteindelijk resulteert in chronisch AF of atriumflutter (AFL)
  • de meerderheid van AF ontstaat in de linkerboezem
    • er zijn aanwijzingen dat 'hulzen' van atriumweefsel die doorlopen tot in de longaders vaak betrokken zijn bij de initiatie van atriale ritmestoornissen (de basis van de isolatieprocedure van de longader voor de beëindiging van AF)
    • AFL vertegenwoordigt een meer georganiseerde vorm van re-entrant circuit en ontstaat, in tegenstelling tot AF, over het algemeen voornamelijk vanuit de rechterboezem
      • er is een nauw verband tussen AF en AFL
        • AF van variabele duur gaat over het algemeen vooraf aan het begin van AFL. Aan de andere kant kan snel AFL ontaarden in fibrillatoire geleiding en AF in stand houden.

Referentie:

1. Hindricks G et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498.
2. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76.