Polypil in de preventie van hart- en vaatziekten (CVD)

• Het hoofdartikel in de BMJ beschrijft een artikel van Wald en Law waarin een interventie wordt voorgesteld die "een grotere impact zou hebben op de preventie van ziekten in de westerse wereld dan enige andere bekende interventie" - het is een nieuwe strategie om enkele van onze bekendste medicijnen te verstrekken (1)
  • Wald en Law stellen voor dat een enkele pil ("polypil") met aspirine, een statine, drie bloeddrukverlagende middelen in halve doses en foliumzuur wordt verstrekt aan mensen met vaatziekten en 55-plussers.
  • De details van het onderzoek van Wald en Law worden hieronder samengevat (2):
    • een enorme hoeveelheid informatie samengevat (waaronder meer dan 750 onderzoeken met 400.000 deelnemers)
    • hun studiedoelen waren het bepalen van de combinatie van geneesmiddelen en vitaminen, en hun doses, voor gebruik in één enkele dagelijkse pil om een groot effect te bereiken in het voorkomen van hart- en vaatziekten met minimale bijwerkingen. De strategie was om tegelijkertijd vier cardiovasculaire risicofactoren (lipoproteïnecholesterol met lage dichtheid, bloeddruk, serumhomocysteïne en bloedplaatjesfunctie) te verminderen, ongeacht de niveaus voorafgaand aan de behandeling.
    • in hun studie kwantificeerden ze de werkzaamheid en bijwerkingen van de voorgestelde formulering op basis van gepubliceerde meta-analyses van gerandomiseerde onderzoeken en cohortstudies en een meta-analyse van 15 onderzoeken naar aspirine in lage dosering (50-125 mg/dag)
    • de gebruikte uitkomstmaten waren: proportionele vermindering van het aantal gevallen van ischemische hartziekte (IHD) en beroertes; gewonnen levensjaren; en prevalentie van bijwerkingen.
    • de formulering die voldeed aan de doelstellingen van de auteurs van het onderzoek was:
      • een statine (bijvoorbeeld atorvastatine (dagelijkse dosis 10 mg) of simvastatine (40 mg));
      • drie bloeddrukverlagende geneesmiddelen (bijvoorbeeld een thiazide, een bètablokker
      • een angiotensineconverterende enzymremmer), elk in de helft van de standaarddosis; foliumzuur (0,8 mg); en aspirine (75 mg).
      • auteurs van het onderzoek schatten dat de combinatie (die we de Polypill noemen) IHD-gebeurtenissen met 88% (95% betrouwbaarheidsinterval 84% tot 91%) en beroerte met 80% (71% tot 87%) vermindert
      • een derde van de mensen die deze pil vanaf de leeftijd van 55 jaar slikken, er baat bij heeft, omdat ze gemiddeld ongeveer 11 levensjaren vrij zijn van een IHD-gebeurtenis of beroerte
      • de som van de bijwerkingen van de componenten die in gerandomiseerde onderzoeken zijn waargenomen, laat zien dat de Polypill bij 8-15% van de mensen symptomen zou veroorzaken (afhankelijk van de precieze formulering).
    • De auteurs concludeerden dat de Polypill-strategie hartaanvallen en beroertes grotendeels zou kunnen voorkomen als deze zou worden ingenomen door iedereen van 55 jaar en ouder en iedereen met een bestaande hart- en vaatziekte. Het zou aanvaardbaar veilig zijn en bij wijdverbreid gebruik een grotere impact hebben op de preventie van ziekten in de westerse wereld dan welke andere afzonderlijke interventie dan ook.
      
      
• een update van het bewijs voor een polypil in de secundaire preventie van hart- en vaatziekten (3)
  • onderzocht het gebruik van een polypil met drie belangrijke medicijnen die in verband worden gebracht met betere resultaten (aspirine, angiotensine-converterend-enzym [ACE]-remmer en statine)
  • gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie
    • wees patiënten met myocardinfarct in de afgelopen 6 maanden toe aan een op polypillen gebaseerde strategie of gebruikelijke zorg
    • de behandeling met polypillen bestond uit aspirine (100 mg), ramipril (2,5, 5 of 10 mg) en atorvastatine (20 of 40 mg)
      • verschillende versies van de polypil waren beschikbaar om titratie naar getolereerde doses van de samenstellende medicijnen mogelijk te maken: aspirine (100 mg), ramipril (2,5, 5 of 10 mg) en atorvastatine (20 of 40 mg).
    • primair samengesteld resultaat
      • cardiovasculair overlijden, niet-fataal type 1 myocardinfarct, niet-fatale ischemische beroerte of urgente revascularisatie
    • belangrijk secundair eindpunt was een samenstelling van cardiovasculair overlijden, niet-fataal type 1 myocardinfarct of niet-fatale ischemische beroerte
  • resultaten
    • 2499 patiënten werden gerandomiseerd en gevolgd gedurende een mediaan van 36 maanden
    • primaire-uitkomstgebeurtenis trad op bij 118 van 1237 patiënten (9,5%) in de polypilgroep en bij 156 van 1229 (12,7%) in de gebruikelijke-zorggroep (hazard ratio, 0,76; 95% betrouwbaarheidsinterval [CI], 0,60 tot 0,96; P=0,02)
    • belangrijke secundaire-uitkomstgebeurtenis trad op bij 101 patiënten (8,2%) in de polypill-groep en bij 144 (11,7%) in de gebruikelijke-zorggroep (hazard ratio, 0,70; 95% CI, 0,54 tot 0,90; P=0,005)
    • de resultaten waren consistent in de vooraf gespecificeerde subgroepen
    • de medicatietrouw zoals gerapporteerd door de patiënten was hoger in de polypill-groep dan in de gebruikelijke-zorggroep
      • onderzoekers gebruikten de Morisky Medication Adherence Scale om de therapietrouw van de deelnemers aan hun medicatieschema te meten en ontdekten dat de polypilgroep therapietrouwer was. Patiënten die de polypil kregen, hadden vaker een hoge mate van therapietrouw na 6 maanden (70,6% vs 62,7%) en 24 maanden (74,1% vs 63,2%).
    • geen significante verschillen in bloeddruk of lipidenwaarden tussen elke groep
      • in de groep die de polypil kreeg, was de gemiddelde systolische en diastolische bloeddruk op 24 maanden respectievelijk 135,2 mmHg en 74,8 mmHg. In de groep die gebruikelijke zorg kreeg, waren deze waarden respectievelijk 135,5 mmHg en 74,9 mmHg.
      • er werden geen substantiële verschillen gevonden in LDL-cholesterolspiegels in de loop van de tijd tussen de groepen, met een gemiddelde waarde na 24 maanden van 67,7 mg/dL in de polypilgroep en 67,2 mg/dL in de gebruikelijke zorggroep
    • bijwerkingen waren vergelijkbaar tussen de groepen
  • conclusies
    • behandeling met een polypil met aspirine, ramipril en atorvastatine binnen 6 maanden na een myocardinfarct resulteerde in een significant lager risico op belangrijke ongunstige cardiovasculaire voorvallen dan gebruikelijke zorg

Referentie:

1. BMJ Editorial. Een remedie voor hart- en vaatziekten? BMJ 2003;326:1407-1408 (28 juni)
2. Wald NJ, Law MR. Een strategie om hart- en vaatziekten met meer dan 80% te verminderen. BMJ 2003;326: 1419-2
3. Castellano JM et al; SECURE-onderzoekers. Polypill Strategy in Secondary Cardiovascular Prevention. N Engl J Med. 2022 Aug 26. doi: 10.1056/NEJMoa2208275